Toutes mes réponses sur les forums
- Messages
Bonjour,
pour ma part, c’est ce que je dis aussi à mes internes: dès les premiers signes, on administre l’intralipide parce qu’on ne peut pas savoir comment sera le patient 1 minute plus tard. Avec cette stratégie, je pense qu’on gagne en sécurité et on ne modifie pas l’effet de l’ALR donc c’est tout bénéf… mis à part le fait que l’opérateur ne manquera pas de se faire chambrer a posteriori mais c’est un moindre mal
Pour les doses,je en suis peut-être pas à jour, j’en suis resté au 1er bolus de 3ml/kg avec l’intralipide 20% puis au renouvellement d’une dose plus faible si besoin. Il me semble que l’administration continue était controversée.
Qu’en pense les experts de I-ALR? Y’a t-il des nouveautés?Cordialement.
Bonsoir,
Effectivement j’ai déjà vu des papiers en faveur d’une injection dans ce “corner pocket” que vous décrivez et que je citais dans mon premier post.
Pourtant je viens de tomber sur une étude récente qui compare l’injection échoguidée unique à ce niveau vs une triple injection (Anesth Analg 2014; 118: 1120-5).Là encore, avec une seule injection, l’efficacité des blocs est encore trop limite à mon avis, même évalués à 15 minutes (47%en injection unique vs 72% en triple injection)… les volumes dans les 2 groupes sont de 30 ml.
La patience est une vertu n’est ce pas? Mais avons-nous encore le luxe?
Le golden hour pour faire les blocs et les tester je veux bien mais le “golden two hours” c’est trop long pour moiCordialement.
Bonjour,
merci pour vos réponses.Mes interrogations ne portent pas tout à fait sur le bloc INFRA-claviculaire mais sur le bloc dit “SUPRA- claviculaire” (appelé parfois “BIS bas”) dont l’abord est en fait en arrière de la clavicule.
Dans ce cas les limites anatomiques entre BIS haut et BIS bas sont plutôt fictives, il me semble. C’est aussi la raison pour laquelle une ponction rétroclaviculaire ne met pas à l’abri d’une paralysie phrénique, je crois. (Reg Anesth Pain Med 2009;34: 171-6).Cordialement.
Il me semble que les reco de la SFAR ne se penchent pas sur le problème des KT périnerveux mais essentiellement sur l’injection unique.
Dans mon activité d’urgence polyvalente, je vois régulièrement des patients avec ce profil, en urgence ou en semi-urgence, et je réalise très fréquemment chez ces patients anticoagulés à dose efficace, des blocs fémoraux ou sciatique poplité en notant ma justification dans le dossier. Je n’ai pas le suivi sur les douleurs chroniques ou sur les problèmes de cicatrisation, raison pour laquelle je n’ai pas l’habitude de poser des kT.
Quand le problème est chronique, il me semble aussi que le bénéfice de l’ALR continue justifie d’utiliser cette technique.
Et, dès lors que le risque d’hématome compressif est lié à plutôt lié à la ponction et pas au KT lui même (c’est peu probable en tout cas), je serais partisan de laisser un KT si l’occasion se présentait, a condition de faire un bloc sur un site que je peux facilement comprimer. Donc exit le bloc para lombaire ou le sciatique par voie antérieure.Cordialement.
Dans l’idée d’être un peu provocateur…
personne ne fait plus d’AG ou de rachi dans cette structure?
Il est vrai que je serais moi-même bien démuni sans échorgaphe.
Amitiés.Bonjour,
Vous venez de répondre à mes interrogations sur le commentaire d’hier sur la toxicité locale.
En effet, nous ne sommes pas dans le cas d’une infiltration d’importants volumes d’AL par le chirurgien après une PTG où par définition, il n’y a plus de cartilage.Pour ma part, analgésie post-op pour arthro de genou:
paracetamol – AINS +/- Tramadol
pallier 3 en rescue pendant 48h maxi.Y’a-t-il un intérêt au bloc du nerf saphène?
Cordialement.
Plus de détails sur le cas SVP?
Bonjour,
je peux vous envoyer mes planches par mail si vous voulez mais je n’étais pas au congrès de Clermont si vous êtes spécifiquement à la recherche de celles-ci.
Cela dit, il y a tellement de variations inter-individuelles (à part quelques basiques comme l’ulnaire pour le Ve rayon) que vous risquez de trouver autant de planches de sclérotomes que d’anatomistes.
Bon courage.Cordialement.
Initialement elle ne souhaitait pas d’ALR mais en lui expliquant en quoi consistait un bloc axillaire, elle était finalement d’accord. En fait, c’est en lui donnant les informations sur l’ALR que je me suis rendu compte de cette problématique des 2 membres supérieurs paralysés. Je lui ai fait part de mes doutes quant à une supériorité d’une technique par rapport à l’autre. Vu qu’elle n’a pas émis d’opposition à l’AG ou à l’ALR, je lui ai dit que j’opterai pour l’AG si je la revoyais au bloc mais en laissant l’option de l’ALR à mes collègues, histoire de garder toutes les portes ouvertes.
Finalement c’est une collègue qui s’en est occupé le jour de l’intervention et a fait… une AG sans souci.Par rapport à l’ALRIV, je faisais en fait mon auto-critique. Je ne peux pas critiquer une technique que je ne connais pas mais il est vrai que des collègues beaucoup plus expérimentés que moi en parle parfois avec nostalgie en racontant tout de même qu’ils se faisaient un peu peur au lâcher de garrot.
Nous étions partagés entre AG et bloc axillaire à gauche chez cette patiente hémiplégique à droite pour une question toute bête:
Si on lui fait un bloc axillaire, on part sur anesthésie d’environ 2h (environ 20 ml de mépivacaïne 1,5%)
En postop cette patiente auraient eu les 2 mb supérieurs paralysés et ça deviendrait compliqué de se gratter le nez ou d’appuyer sur la sonnette avec le pied gauche restant, vous en conviendrez.
Autre point, la lésion nerveuse liée au bloc axillaire, complication très rare mais ce serait quand même ballot que ça tombe sur elle.D’un autre côté, elle n’avait aucune contre-indication à l’AG pour une chirurgie courte. Un petit masque laryngé et ça serait réglé mais faire une AG pour ce geste ça pouvait déjà paraître exagéré et 2h de bloc ce n’estt pas catastrophique non plus.
Cordialement.
Non, pas d’anticoagulant.
De mémoire, peut-être du Kardegic 75.
Pas d’ALRIV possible de notre côté car nous ne maîtrisons pas la technique.
Et c’est vrai que je fais partie de ces membres qui n’en ont jamais réalisée car ce geste ne m’a pas été enseigné pendant mon internat… Ah la jeunesse, heureusement que ça se soigne avec le temps.Alors, AG? ALR? d’autres joueurs??
A gagner: une prise en charge complète à l’ESRA par Mr Fuzier**l’année du congrès n’est pas précisée
Bonjour Mbel, avez-vous du nouveau concernant votre patiente à qui vous aviez fait un BIS ?
Merci pour vos réponses!
Effectivement nous n’ajoutons pas systématiquement du Sufenta dans nos rachi mais j’avoue que quand l’opérateur chirurgical est un peu lent, je suis parfois content ( et le patient aussi sans le savoir) que mon bloc soit un peu prolongé par une petite dose de Suf. J’ai aussi l’impression que le bloc s’installe un peu plus rapidement bien que ça ne fasse pas l’unanimité dans la littérature.
Dans l’étude de Berend (J arthroplasty 2010), l’opioïde utilisé est la morphine à visée antalgique postopératoire. Il retrouve tout de même plus d’épisodes de désaturations malgré un protocole de gestion du SAS en postop que je trouve relativement lourd avec notamment une surveillance scopée continue et une ventilation en pression positive continue. Même si ce protocole n’a probablement pas pu être respecté à la lettre, les auteurs concluent qu’on peut utiliser des morphiniques en intrathécal chez ces patients. Il faudrait préciser dans ce cas l’association à une surveillance continue et l’appareillage au moins temporaire du SAS qui n’est pas faisable en service de cuir standard.
De notre côté la morphine en intrathécal pour chirurgie orthopédique est devenue exceptionnelle car nous étions trop souvent confrontés à ces effets indésirables.Donc si je résume vos avis et une partie de la littérature:
– morphinique liposoluble en rachi = pas indispensable (Ok)
– si je fais un morphinique, pas de morphine
– sufentanil et fentanyl possible à faible dose
– faible risque de dépression respiratoire mais plutôt précoce, dans l’heure qui suit la rachi par inhibition des centres respiratoires due principalement à une résorption vasculaire
– mais théoriquement possible quelques heures après.Donc si RAS environ 4 heures après une rachi (ex: 8 -10 mg Bupivacaïne + 2,5 -5 µg de Sufentanil) chez un patient avec un SAS non appareillé qui a eu une PTG, il peut retourner en service de chirurgie standard.
Amicalement.
Si vous n’avez pas le scan ou l’IRM par le radiologue rapidement, vous pouvez toujours refaire vous-même une écho pour visualiser d’éventuelles grosses anomalies de la région interscalénique: visualisation des racines? diffusion de l’AL? Hématome?
Avez-vous d’autres signes que le déficit du membre supérieur?
Avez-vous fait des corticoïdes en IV ou périnerveux?
