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Bonjour à tous,
je suis encore novice sur le concept de l’OFA, j’ai une activité essentiellement orthopédique et j’avais l’impression dans la littérature, que la lidocaïne n’avait pas montré d’intérêt significatif sur les arthroplasties. J’ai seulement retrouvé un bénéfice sur les chirurgies complexes du rachis.Pourtant j’ai l’impression que cela fait partie du quotidien de beaucoup d’entre vous sur les PTH et PTG, et que la crainte des effets secondaires de la lido IV avec l’infiltration intra-articulaire n’est pas partagée par tous.
Si vous êtes concernés par ce post, vous devriez essayer de publier vos travaux pour continuer de convaincre les plus timorés comme moi
Par ailleurs, question pratiques:
– sur les PTH-PTG, rachis simple, quand je fais du catapressan entre 1 et 2 ug/kg et sans entretien IVSE, je me retrouve souvent a devoir mettre de la noradrenaline en IVSE ou à faire un bolus d’atropine. Je précise que cela m’arrive parfois alors que j’ai fait le cata 20 min avant l’induction et que je diminue ma dose totale de propofol
Y’a t-il quelque chose que je fais mal? Quelle MAC ciblez-vous en l’absence de BIS disponible?– sur les rachis, avez-vous plus d’instabilité avec le cata au moment des retournements?
C’est cette crainte qui me bloque.– avec l’exacyl, la ketamine, le cata, la xylo, les antalgiques classiques, etc, vous devez vous retrouvez avec 2 ou 3 VVP pour la moindre PTH, non?
– si je comprends bien, la keta ne serait plus réservée aux chirurgies > 2 heures ou aux patients douloureux chroniques?
Là encore je n’ai pas trouvé de littérature qui élargissent l’intérêt de la keta IVSE pour des chir ortho d’1heure, 1h30…Merci d’avance pour votre aide.
Cordialement.Bonjour
je fais toujours un TAP unilatéral ou QLB juste après l’induction à la ropivacaïne 0,33 ou 0,5% et à la fin de son prélèvement, le chirurgien fait une infiltration avec 20 ml de ropivacaïne 0,2% et quand il veut bien, il met aussi un KT d’infiltration entretenu à la naro 0,2%.
Je n’ai encore jamais vu un surdosage symptomatique chez ces patients, peut-être parce que les pics de toxicité ne se superposent pas, vu que ces blocs sont fait à différents moments de l’intervention.
Quelques soit la technique utilisée, je ne vois pas comment être plus efficace qu’avec un cathéter (infiltration, péridural, etc).
Cette chirurgie est reconnue pour être responsable de douleurs chroniques dont mes collègues chirurgiens ne parlent jamais au patients et on aura beau essayer d’associer des adjuvants à un AL en injection unique, cette douleur ne s’arrête pas subitement à H24.Cordialement.
Bonjour,
En complémen de vos avis d’experts, avez-vous connaissance de Case report relatant un lymphoedème après un bloc axillaire échoguidé? Y’a t-il de la biblio sur ce sujet?
Dans notre équipe, nous faisons toujours des blocs axillaires échoguidés même chez ces patients et nous n’avons pas (encore eu) de tels problèmes.Cordialement.
Bonjour,
Depuis plus de 2 ans, dans le CHU où je travaille, le bloc femoral est fait avec 15 à 20 ml de ropivacaïne à 5mg/ml et les chir font leur LIA avec le même protocole que le vôtre à savoir 200 ml de ropi 0,2% + un peu d’AINS et d’Adré.
on doit en faire une petite dizaine par semaine… nous n’avons encore jamais eu de complications lié au surdosage en AL, ou en tout cas de complications qui parlent cliniquement.
Probablement parce que les pics plasmatiques des différentes techniques ne s’additionnent pas.De plus, en postopératoire on alimente le KT fémoral avec un debit continu de ropi 0,2% d’environ 5 ml/h (non pas encore de réhabilitation précoce avec lever à J0 ici)
Pour ce qui est du catapressan, je suis toujours dubitatif.
En mettre avec un KT je ne vois pas l’intérêt sauf cas particulier du toxicomane ou du douloureux chronique par exemple.
En one shot, dans les etudes on gagne entre RIEN et 2-3h pour les études les plus optimistes,
En pratique je suis dans une structure qui a cette culture du cata donc je le fais aussi mais le résultat rejoint celui des études… pour une fois. Donc à a part pour avoir un bloc qui se lève à minuit au lieu de 22h je ne suis pas convaincu.Cordialement.
Je travaille dans un CHU où nous avons la chance de pouvoir doser les Anticoagulants Oraux Directs. Ce n’est pas le cas partout. Quand c’est possible nous reportons l’intervention pour passer sous la barre des 30 ng/ml comme cela est suggéré par le GIHP et basé sur quelques études et le principe de précaution. Le report ne devrait pas dépasser 48h au risque de voir augmenter énormément le morbi-mortalité de ces patients fragiles.
C’est plus la question de la gestion de l’anesthésie que du risque hémorragique chirurgical qui pèse sur la décision à mon avis. En effet avec un AOD encore efficace, on évite les anesthésies perimédullaires et on s’oriente plus facilement vers l’AG si l’état du patient le permet.Pour les centres dont les labos de biologie ne sont pas équipés pour ces dosage spécifiques, le GIHP propose effectivement des stratégies basées sur la chronologie, la posologie du medicaments, l’âge, la fonction rénale et le dosage de l’anti Xa pour le xarelto, le temps de thrombine plus sensible pour le pradaxa etc.
A mon avis, en l’absence de ces dosages, il faut rester prudent et raisonnable: si on peut reporter de 24 ou 48h, il vaut mieux reporter. Sinon AG +/- blocs superficiels et PPSB prêt.
Et si AG avec curare, effectivement on monitore et on décurarise quand c’est indiquéSur la Chirurgie programmée, là encore les reco de septembre 2015 du GIHP ont le mérite d’être claires et je pense qu’elles seront de plus en plus précises avec le temps.
risque hémorragique faible –> Pas d’AOD la veille au soir et roulez jeunesse.
( perso,je reste plus prudent et préfère les arrêter à J-3)
risque hémorragique élevé –> pour le xarelto et l’eliquis, derniere prise à J-3. Pour le dabigatran, derniere prise à J-4 ou J-5 en fonction de la clairance de la créat.
(perso, je les arrête encore à J-5)
Et avec ces précautions, pas besoin de doser les AOD.Cordialement.
Bonjour,
Pardonnez ma question qui peut paraître naïve mais en quoi une métastase d’un corps vertébral peut-il contre-indiqué une Rachianesthésie? Pour ma part dès que je suis dans l’espace intra-techal je m’arrête et je ne cherche pas le contact avec le corps vertébral situé plus en avant. Dans ces conditions, le risque de piquer dans une zone néoplasique me semble minime et nettement en faveur de cette stratégie anesthésique vs l’AG.
Cordialement.est-ce qu’un blood patch aux colloïdes pourrait-être une alternative?
Comme c’est le cas chez patients VIH+ par exemple.
L’efficacité est certes moindre qu’avec du sang autologue mais n’est pas nulle pour autant et documentée dans quelques études.
CordialementBonjour,
Il n’y a donc qu’un déficit dans le territoire du cutané latéral de cuisse sans atteinte sensitive ni motrice du fémoral, c’est bien ça?
Quelque soit la raison, effectivement il ne faut pas abandonner ce patient mais en dehors de l’examen clinique sémiologique précis par un neurologue et d’autres examens comme écho et IRM, est-ce qu’un EMG est encore utile à J6?
Il me semblait que s’il était indiqué c’était soit précocement à J1 -J2 de la lésion pour repérer une lésion en fait préopératoire; soit à plus de 3 semaines de l’intervention, temps nécessaire pour authentifier une dégénérescence wallerienne. Qu’en est-il?Cordialement.
Bonjour,
pour ma part, je ne parlais pas du KT perinerveux, peut-être tout comme antoineduwat mais effectivement ca peut être un vrai problème technique
Je n’ai jamais fait de bloc saphene au canal des adducteurs pour inhiber la douleur d’un garrot positionné sur la partie distale de cuisse donc je suis assez mal placé pour en parler. Néanmoins, si c’est la compression musculaire qui fait mal, j’imagine que les 4 chefs du quadriceps doivent un peu morfler si leurs contingents nerveux ne sont pas bloqués, non?
Qui en a l’expérience?Cordialement.
Cette discussion a le mérite de m’obliger à me plonger dans la biblio pour vérifier ce que j’ai entendu en congrès et pris pour acquis. Toutefois la littérature n’est pas si unanime sur le sujet, par exemple une étude du Canadian montre un effet intéressant de la bupi et de la naro (Can J Anaesth. 2004 Nov;51(9):911-4.) alors qu’une autre dans l’EJA confirme vos propos (Eur J Anaesthesiol. 2001 Oct;18(10):687-94)
Donc toujours pas convaincu.D’autre part il faut croire que j’ai travaillé avec les meilleurs chirurgiens de la terre sur les patients les plus solides parce que j’ai vu beaucoup d’abcès intra-péritonéaux qui sont une complication secondaire classique des péritonites et là mon TAP n’a rien à voir… mais des abcès de paroi, j’en ai vu beaucoup moins ( je vais de ce pas en rechercher l’incidence avant que vous m’y invitiez, lol)
Cordialement.
Bonjour,
je comprends tout à fait le chirurgien qui refuse de mette un KT cicatriciel dans un contexte de chirurgie abdominale septique: la naro a beau être bactériostatique, il n’en reste pas moins qu’on rajoute un corps étranger sous les loges musculaires.
Pour le TAP one shot, c’est moi qui suis plus septique pour le coup
Sauf erreur de ma part, les quelques cas de complications infectieuses en ALR périphérique one shot sont rares et surtout “provoquées”. Par exemple celui qui pique en zone clairement septique, l’autre qui fait de l’ALR à proximité d’une fasciste nécrosante ou qui ne respecte les règles simples d’asepsie.Si on ne devait pas faire de TAP dans ces conditions, cela veut-il dire qu’on ne doit pas faire de bloc axillaire pour un phlegmon de la main ou un peu plus près, pour une arthrite du coude? Devrais-je arrêter mon tribloc pour un lavage de genou? Dois-je oublier les blocs à la cheville pour une plaie délabrante et septique de l’avant-pied ?
Je ne comprends donc pas trop les arguments pour ne pas faire un TAP en injection unique dans ces conditions.
Cordialement.Dans la cas de bloc distal de la face externe de la cheville, un geste plus profond comme un embrochage ou l’ostéotomie de la tete du 5e meta ne risque-t-il pas d’être tout de même douloureux sans l’anesthésie du nerf tibial à la cheville?
Cordialement.Pour ma part, je n’enterre pas encore les KT périnerveux que ce soit en ambu ou en hospitalisation.
Je n’arborerai pas le réseau de soins indispensable pour la prise en charge ambulatoire des KT, mais on aura beau rajouter tous les adjuvants qu’on veut, faire des doses d’AL de folie, la douleur d’un hallux valgus ce n’est pas 24h ou 36h, c’est souvent plus de 5 jours. Une prothèse totale d’épaule inversée c’est pareil.
J’ai l’impression que la dexa soigne plus la douleur de l’anesthésiste: je vois mon patient le soir de J0 ou à J1 le matin, super il n’a pas mal, j’ai fait du bon travail…mais amusez-vous à rappeler vous-même vos patients à J3 J5, en dehors de tout protocole d’étude pour ne pas les influencer et on reparlera de la douleur post ALR.
De plus, à mon avis l’avis du chirurgien est biaisé parce que quand il revoit son patient à un mois, celui-ci a “oublié” les nuits blanches ou il n’ose pas le dire au grand docteur.In KT i trust
Cordialement.
Bonjour le problème est-il encore réel quand les traitements sont réalisés à des moments différents?
Pour ma part, dans ces cas là, je ne fais plus le TAP en début d’intervention et sur la majorité des laparo que je vois au bloc, je fais de la xylo IV en per op, bolus + IVSE que j’arrête a la fin de l’intervention.
Et quand j’ai accès à l’abdomen du patient, je fais le TAP avec de la Naro (dilution adaptée pour ne pas dépasser 3 mg/kg) avant de réveiller mes patients.
Je fais ça depuis environ 2 ans, certes je ne tiens pas de registre précis mais jusqu’à présent je n’ai jamais eu de complication liée à une toxicité systémique des AL car je pense que les pics plasmatiques sont décalés dans le temps.Cordialement.
Bonjour,
A choisir entre l’arrêt cardiaque et la crise convulsive d’un côté, et une perturbation transitoire de l’oxygénation mitochondriale d’un autre côté, personnellement je choisis la mitochondrie.
La référence citée concerne le syndrome de perfusion au propofol qui, c’est vrai contient des intralipides qui perturberait le métabolisme hépatique du lactate mais cela survient dans des cas particuliers.
Je ne sais pas si des complications liées uniquement à l’injection d’intralipides ont déjà été décrites dans le cadre d’intoxication aux AL. Quelqu’un a-t-til une expérience à partager?Attendre les signes graves d’intox aux AL, je trouve que c’est prendre le risque de prendre du retard dans la prise en charge.
D’autant que certains signes cliniques sont parfois absents et qu’il n’y a pas forcément d’étapes avec l’apparition du signe n°1 puis du signe n°2 jusqu’au trouble du rythme (Owen MD. Anesthesiology 2004; 100:922-5).Pour le bloc infraclaviculaire que vous décrivez, si les signes cliniques sont apparus pendant le bloc ou juste à la fin, serait-il possible qu’il s’agisse d’une injection intra-vasculaire accidentelle plutôt qu’une résorption importante de l’AL?
Si c’est la cas, le pic plasmatique est par définition, atteint immédiatement et la concentration diminue rapidement, ce qui peut expliquer la brièveté des symptômes sans intralipides. Qu’en pensez-vous?Cordialement.
