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Bonjour dr Estebe,
Merci pour Bruges. Personnellement je me suis inscrite.
J’ai une autre question à vous poser: avez vous des nouvelles concernant “Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology” volume 32? Depuis le 1 septembre je l’attends avec impatience et … rien… au moins sur le site d’internet. J’espère que votre article sur l’OFA sera toujours publié.
Merci de nous informer de son parution.
Silvia MBonjour denisgallet,
Je me permets de t’encourager chaleureusement, au moins de commencer, par les PTH. Pour faire ta cuisine…Super évolution péri-op. Zéro Morphine post-op, Tramadol ou Acupan, parfois, 1 ampoule la nuit. PFG + AINS en systématique. Protocol de la clinique = en J1 le patient est apte pour faire sa toilette tout seul, jamais de malaise (sous Morphine, avant, souvent), lucidité!! parfaite aux âgésCatapressan 1-1,5 mcg/Kg 20-30 min avant IOT (mais j’ai fait aussi des bolus, bonne stabilité HD), puis PSEIV la même dose. Xylo 2 mg/Kg bolus à l’induction, puis la 2mg/Kg/h. Keta 0,3mg-0,4 mg/Kg (à voir si déjà dépendant morphinique, antalgiques +++)-mais je n’ai fait jamais plus de 30 mg bolus, puis bolus de 0,15mg/h (car chirurgie rapide, souvent “un dernier rappel à la fin, de 10 mg)Dexaméthasone 10-12 mg. Diprivan 3mg/Kg. Exacyl selon protocole. Apres incision un perfusette PFG, AINS, Acupan ou Tramadol selon CI. (Je ne suis pas fun Tramadol! Mea culpa. ) Cisatracrium ou Tracrium doses habituelles, pas spécialement pour IOT (si démarrage de PSE de Catapressan et induction “calme, non-accélérée” par les chir, IOT possible sans curare!!!
Chez nous: position DL (jamais d’incidents à la mis en position), chirurgie de max 1 h (1h30 avec l’installation, détersion etc), pas de monitorage très spécial, hypotension exigée par les chir PAM~70 L’art sera le moment de l’arrêt du Catapressan. Je suis en train de raffiner ma technique, mais j’ai remarqué: à la dose d’environ de 2 mcg/KG (ex 70kg, 1 ampoule)poussée dans 1h, il faut stopper. Sinon, le patient est trop sédaté en SSPI, mémé si l’extubation est possible, mais les infirmières sont plus stressées… Au début, car j’avais peur d’un déficit d’analgésie post-op, j’avais fait 4 mcg/Kg/h = sédation +++ sans bénéfice équivalent en termes d’analgésie. Actuellement, >10 min avant la cimentation, le PSE Catapressan = stop. De plus en plus souvent, à l’arrêt du Catapressan je diminue le rythme de la Xylo à 1 mg/Kg/h, est je l’arret à la fermeture, pas à la sortie de la salle comme je faisais avant. (selon contrôle TA, les besoin d’adrenostimulant, patient très douloureux en pré-op…)
Ex des cas “un peu” particuliers:
-environ 75 ans épilepsie séquellaire post AVC (pas de crises sous ttt anti-convulsivant)- j’ai gardé les mêmes doses de Xylo; RAS
-plurivasculare, n-AVC, carotidectomies, actuellement occlusion totale d’une carotide, le meme protocole, RAS
-diabétiques déséquilibrés.. RAS, RAC moyennement serré -RAS… patients ASA 2, 3, âgés, “d’orthopédie”Bonne et prompte réponse aux adréno-stimulants. Une seule incident rapidement corrigé, chez un patient ASA 1,d’environ 60 ans: bradicardie 10-28 /min en position DL, à mon avis car j’ai accéléré le Catapressan (impatience du chirurgien… )et j’avais 1 et 1/2 ampoule injectée dans 40-50 min . Stop Catapressan. Atropine,patient super OK postop, zéro douleur, troponine en urgence <0,16.
Car nos chirurgiens (adorables!)exigent que d’AG pour la chir prothétique et n’acceptaient pas l’ALR (no comment!)et ils avaient leurs protocole d’infiltration (ils disent “intra-articulaire”, moi je dis “péri-cicatricielle”, parce qu’ils font des piqures de Naropeine autour de la cicatrice avant le pansement),ils continuent d’injecter la Naropeine. Pas de problèmes en post-op, depuis 2 mois… (3 -6 patients OFA ortho/semaine)
Pour finir, je tiens à vous décrire comment était avant OFA: AG morphinique, le même protocole chirurgical =Naropeine. En SSPI: 10-15 mg Morphine, Ketamine 20 mg si besoin, aérosols, NVPO. Au service, antalgiques +++, Actiskenan 10-30 mg/24h, syndromes de confusion, agitation +++, des nuits “chantantes” pour le service entier, encombrement pulmonaire fréquent etc etc…. Et tout le monde présentait cette évolution comme “normale” en post-op chez “un papi” ASA 3, AG, l’anesthésie …. Il n’y a plus du tout comme ça.
Dans ma situation, OFA a fait “des merveilles”. Je suis fun. Convaincue, pas par l’évolution intra-opératoire”, mais pour les bénéfices du patient en post-op.
Bon courage à vous!
Je viens de terminer la lecture de tous les posts de ce forum. Je suis fun OFA, après avoir été une anesthésiste « pro-doses hautes de morphinique ». Je la pratique depuis le début de 2017, avec des très bons résultats. Après avoir lu tous vos posts je n’ai rien de très spécial à vous raconter. Chacun avec sa cuisine, mais les mêmes ingrédients. Je voudrais insister sur un seul aspect : je suis devenue fun OFA grâce à l’évolution post-opératoire des patients. Jamais NVPO, pas de complications d’ordre respiratoire (fréquentes dans notre clinique après la chirurgie lourde de l’abdomen supérieur et parfois, en chirurgie orthopédique prothétique -car AG imposée par nos chirurgiens), zéro confusion ou agitation post-opératoire, zéro « réveil difficile » ou « cauchemars au réveil » ou » hallucinations » ou « des mauvais souvenirs » post-op. – signalés à la CS d’anesthésie comme des ATCDs anesthésiques. La reprise rapide du transit, la diminution des complications post-opératoires, la mobilisation rapide etc Le personnel a l’impression de « travailler moins » pour ces patients.
Quelques détails insignifiants pour apporter ma contribution modeste à ce site. J’ai commencé avec peur (à lire peur de Catapressan ou DEX) par un protocole Xylo , Keta, Dip (toujours Dexa 8-12 mg, toujours Xylo 2mg/Kg bolus puis PSEIV, Keta 0,3 à l’induction et PSEIV 0,15-0,20 et toujours Droleptan 2,5 mg !…. « une réminiscence » de l’historique NLA en supposant que mes patients n’ont pas une hypnose suffisante à l’induction et après une observation pure clinique : ceux avec Droleptan n’avaient pas de mouvements à l’induction ; les mêmes mouvements vus sous DEX. Il s’agitait du syndrome cataleptique du Droleptan ? Une période j’ai fait la chirurgie oncologique urologique et digestive avec ce protocole. Oui, sans alpha-bloquant. Oui, Sevo à MAC 1-1,5. Une petite hypo TA à l’induction, puis stabilité HD. En post-op 10-20 mg Keta +/- 0-4 mg Morphine en SSPI, max 10 mg Morphine /24h, sortie J3…. Une merveille. Nous avons remarqué une seule chose : salivation abondante, inhabituelle à l’extubation et quelques minutes après (la Keta ?)
Je remercie pour le stage par Medtandem aux dr Estebe et Collange. Après avoir vu leurs patients (super !), j’ai pris mon courage à deux mains et j’ai commencé l’OFA -Clonidine (pas DEX pour des raisons multiple, clinique privée…etc) J’ai renoncé à mes « idées droleptan-ennes » (une bêtise, peut-être), à cause de la sédation profonde post-opératoire (clonidine + droleptan, chirurgie pas très longue, bons chirurgiens, privé…). J’ai déjà 2 mois d’OFA Clonidine/Xylo/Keta, pour chirurgie ambulatoire ou pas, urologique, ORL, orthopédie et je suis très contente. Parce que toutes les choses importantes ont été déjà débattues, je voudrais ajouter seulement ce que je n’ai pas vu écrit. A mon avis, les doses de plus de 2mcg/Kg de Clonidine détermines une sédation de longue durée, plus profonde, mais qui n’empêche pas l’extubation. En termes de bénéfice, ces doses confèrent une meilleure analgésie. Je fais soit bolus iv Clonidine 75mcg et puis PSEIV et stop avant la fin de l’intervention, soit PSEIV lancé 30 min avant induction et puis stop au milieu de l’intervention. PSE pour chir lourde, hospi… J’utilise toujours 2mg/Kg/h de Xylo, avec l’arrêt de PSE à la fin de l’intervention. L’arrêt précoce de la Xylo, avant la fin de l’opération = patient moins sédaté, mais plus algique. Si besoin je fais des bolus de Xylo (0,5-1mg/kg) ou de Catapressan (0,5mcg/kg) en postop avec des bons résultats. A l’induction sous Clonidine je n’ai jamais les mouvements présents sous DEX. Je n’ai pas le même déficit de curarisation que sous DEX, même si, je remarque aussi, l’utilisation des doses de curares plus élevés qu’en AG morphinique. J’ai l’impression (observation pure clinique) que l’analgésie post-opératoire est plutôt « Xylo-dependente » et moins « Clonidine-dependente ». La sédation varie à l’inverse.
Je m’excuse pour la longueur de ce post, mais je ne peux pas m’empêcher de vous proposer ce que je pense depuis quelques mois. Après une conférence, dans la salle moitié sidérée, un MAR a posé une questionne par rapport à l’OFA, approximatif comme ça : « Est-ce que c’est déontologique d’injecter toutes ces drogues pour une simple AG, des drogues qui agissent brutalement sur le cœur, à la place de l’utilisation d’une seule drogue, un morphinique ? « Depuis, je suis inquiète. Lorsqu’un MAR pose une telle questionne, quelle questionne pourrait poser un juge ou un avocat ? Nous sommes des enthousiastes pratiquants d’une technique non-standardisée jusqu’à présent et pas ou mal-connue, même parmi nos confrères. Comme j’ai vu des conférences live en ligne, des lives sur l’ALR, IOT etc, pourquoi pas un live OFA ? Sur le site de la SFAR, peut-être ? Un live dans une salle d’opération et SSPI, un volontaire, OFA en direct.Un chirurgien expérimenté fait une colectomie dans max 1h-1h30. Puis, un petit adagio de lendemain… Je vous remercie.
PS J’attends avec impatience Best Practice & Research Clinical Anesthesiology volume 32!
