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A la SFAR 2021 topo très intéressant de Pierre DIEMUNSCH sur l’actualité des NVPO… (je la résumerai la semaine prochaine, beaucoup de nouveautés dans les pratiques… le score d’apfel c’est has been)
Il a parlé de la DEXA :
le message : grosse étude NEJM qui a démontré qu’il n’y avait, une fois pour toutes, pas plus de risque infectieux ou de cicatrisation avec 8mg de dexa. (bon dans la chirurgie tout venant… bien sur il dit allez pas en mettre sur un herpes cornéen ca va mal se passer)…. et qu’un étude ancillaire a été publiée dans l’EJA Sur le contrôle glycémique : pas de soucis réel chez les diabétiques équilibrés, mais possible hyperglycémie chez les mal équilibrés (l’HbA1c préop est prédictrice des conséquences métaboliques). Je n’ai pas le texte intégral mais voilà l’abstract..
La conclusion de Diemunsch : Il est maintenant clair qu’il n’y a plus aucune raison de s’en passer.
<b>Perioperative ADministration of Dexamethasone And blood Glucose concentrations in patients undergoing elective non-cardiac surgery – the randomised controlled PADDAG trial</b>
Corcoran, Tomás B.; O’Loughlin, Edmond; Chan, Matthew T.V.; Ho, Kwok M.Author Information
European Journal of Anaesthesiology: September 2021 – Volume 38 – Issue 9 – p 932-942doi: 10.1097/EJA.0000000000001294
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SDCAbstractBACKGROUND
The hyperglycaemic effect of dexamethasone in diabetic and nondiabetic patients in the peri-operative period is unknown.
OBJECTIVETo assess the effect of a single dose of intra-operative dexamethasone on peri-operative blood glucose.
DESIGNMulticentre, stratified, randomised trial.
SETTINGUniversity hospitals in Australia and Hong Kong.
PATIENTSA total of 302 adults scheduled for elective, noncardiac and nonobstetric surgical procedures under general anaesthesia, stratified by diabetes mellitus status, were randomised to receive placebo, 4 or 8 mg dexamethasone administered intravenously after induction of anaesthesia.
MAIN OUTCOME MEASURES Maximum blood glucose within 24 h of surgery, and the interaction between glycated haemoglobin (HbA1c) and dexamethasone were the primary and secondary outcomes.RESULTSThe median [IQR] baseline blood glucose in the nondiabetes stratum in the placebo (n=81), 4 mg (n=81) and 8 mg dexamethasone (n=77) trial arms were respectively 5.3 [4.6 to 5.8], 5.0 [4.7 to 5.4] and 5.0 [4.2 to 5.9] mmol l−1. In the diabetes stratum these values were 6.6 [6.0 to 8.3]; (n=22), 6.1 [5.5 to 10.4]; (n=22) and 6.7 [5.6 to 8.3]; (n=19) mmol l−1. The median [IQR] maximum peri-operative blood glucose values in the nondiabetes stratum were 6.0 [5.3 to 6.8], 6.3 [5.5 to 7.3] and 6.3 [5.8 to 7.4] mmol l−1 in the control, dexamethasone 4 mg and dexamethasone 8 mg arms, respectively. In the diabetes stratum these values were 10.3 [8.1 to 12.4], 12.6 [10.3 to 18.3] and 13.6 [11.2 to 20.1] mmol l−1. There was a significant interaction between pre-operative HbA1c value and 8 mg dexamethasone: every 1% increment in HbA1c produced a 4.0 mmol l−1 elevation in maximal peri-operative glucose concentration.
CONCLUSIONDexamethasone 4 mg or 8 mg did not induce greater hyperglycaemia compared with placebo for nondiabetic and well controlled diabetic patients. Maximal peri-operative blood glucose concentrations in patients with diabetes were related to baseline HbA1c values in a concentration-dependent fashion after 8 mg of dexamethasone.
TRIAL REGISTRATIONAustralia and New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN12614001145695): URL: https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=367272.
C’était essentiellement une époque Neurostim? J’ai bien compris que l’écho ne diminue pas nécessairement les symptomes neuro post op.
Merci Olivier pour la réponse.
J’ai loupé ses 2 diapos sur l’aspect monitorage…
Dans la premiere il évoquait brievement l’ANI en disant qu’il aurait bien testé cet appareil francais mais qu’il avait pas encore réussi à se le procuere et dans la deuxieme il disait qu’il étudiait actuellement l’interet du cortical Index fourni par le BAR monitor qui serait un monitorage de l’input sous cortical et donc de l’analgésie…
J’ai trouvé un autre topo de lui sur ce sujet exclusif… cf diapo 13 https://www.slideshare.net/LouisDelacretaz/adrian-sultana-clinical-use-of-the-bar-monitor
rocq.nicolas@gmail.com
Merci!@ogeseb,
Quand tu auras le protocole du PHRC pourras tu nous le faire suivre? Au besoin par mail privé?
MerciPeut être qu’à moins de 30 De BMI (ou 35 j’en sais rien) on peut prendre le poids réel) et au dessus le poids maigre.. à voir
Nrocq wrote:Validation comedims ce soir chez moi pour la Dex/OFA….
Je pensais faire les memes posos que Données par Mulier dans article joint… car je voudrais démarrer avec protocole simple n’impliquant pas un PSE.. car les chir lourdes (DPC, exentérations..) > 2h30 sont quand meme pas légion chez nous…Dexmedetomidine loading of 0.25g kg−1 is given 15 min before induction.The dose is further increased to 0.5 or 1g kg−1 and continued with 0.5—1g kg−1 h−1 if the procedure takes longerthan two hours. Rapid awakening requires the use of thelowest possible dexmedetomidine dose (<0.5g kg−1), frequently without maintenance doses.
Pour compléter :
“Most of these doses are calculated for lean body weight or ideal bodyweight (IBW) + 20%, which is easier to calculate, instead oftotal body weight.”
Validation comedims ce soir chez moi pour la Dex/OFA….
Je pensais faire les memes posos que Données par Mulier dans article joint… car je voudrais démarrer avec protocole simple n’impliquant pas un PSE.. car les chir lourdes (DPC, exentérations..) > 2h30 sont quand meme pas légion chez nous…Dexmedetomidine loading of 0.25g kg−1 is given 15 min before induction.The dose is further increased to 0.5 or 1g kg−1 and continued with 0.5—1g kg−1 h−1 if the procedure takes longerthan two hours. Rapid awakening requires the use of thelowest possible dexmedetomidine dose (
Bonjour cher confrère, serait il possible d’avoir un pdf de votre présentation à la journée des clubs?
dr.nicolas.rocq@gmail.com
merci beaucoup.Topo SFAR du Pr BELOEIL..
Assez equilibré, elle a bien montré que l’OFA aux alpha2 (DEx) ne donne pas plus d’hypoTa que l’anesthésie au Rémi ou Fentanyl…
Elle a montré des dia de Rennes (probablement cohorte chir dig carcino de Jean Pierre Estebe avec scores de douleur/conso morphine très faibles en SSPI, même si des patient “échappent” avec valeurs extremes de morphines élevées… )Par contre gros blanc dans les questions quand le Pr VEYCKEMANS (Belgique) prend le micro et dit “méfiez vous des études Belges sur OFA, j’ai vu comment ça se passe, l’interne injecte du SUFENTA en douce sans écrire sur la feuille.. j’ai quitté cet hôpital pour ça….” J’ai quand même parlé derrière en disant que dans le privé on fait de l’OFA sans interne et sans sufenta…
Je vois qu’au programme du [url=http://http://www.sfar-lecongres.com/programme/anesthesie]congrès SFAR 2017[/url] dans la section douleur, figurera une conférence d’actualités sur : L’anesthésie sans morphiniques : mythes ou réalités
Vu la controverse actuelle que cela suscite dans les équipes et dans la communauté anesthésique, j’espère que le choix de l’orateur sera bien fait : i.e. quelqu’un qui en parlera en sans à-priori dans un sens ou dans l’autre…Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017 Apr 18. pii: S0034-9356(17)30069-5. doi: 10.1016/j.redar.2017.03.004. [Epub ahead of print]
Voici le dernier article de JP Mulier ou il donne ses mathodes actuelles telles que je les ai vues à Bruges la semaine dernière.
Cordialement.Oups j’avais pas vu ton message avant de t’interpeller à ce sujet dans le topic principal OFA…
@+Ouf…! Je viens de lire les 37 pages de discussion sur l’OFA !
Bonjour à tous,
Je me présente, MAR clinique libérale, introduit à l’OFA par les conférences de M. de KOCK au MAPAR au PANAMa il ya 2 ans (les réactions dans la salle (étonnement/curiosité/incrédulité/rejet violent épidermique) ont bien annoncé les réactions auxquelles on est confrontés quand ont commence à parler du sujet autour de nous.Bref avec un de mes collègues présent au séminaire on s’est mis progressivement à essayer. D’abord avec les doses “De Kock” de catapressan (4µg/kg 60 min avant la chir, essentiellement par voie orale) puis en réduisant progressivement.
Lido 2mg/kg +/-Boli itéraitfs de 40-60mg, ketamine 0,3mg/kg en moyenne à l’induction puis réinjections systématiques les premiers temps….puis plus si systématiques que cela…Nous avons essayé en chirurgie du rachis (hernies, CLE) avec une bonne efficacité sur l’analgésie post opératoire. en chirurgie orthopédique prothétique, bien sur en chir carcino uro ou digestive…
Actuellement la situation est la suivante
1/ Utilisation parcimonieuse du catapressan (je ne monte plus au dela de 2µg/kg en “prémédication” car :
-difficile à organiser (faire comprendre aux IDE la notion d’heure précise d’administration en préop, et pas seulement “le matin de l’intervention)
– mauvaises expérience de tolérance hémodynamique chez les sujet agés (>70-75 ans)
– sédation prolongée l’après midi compromettant 1er lever des prothèses… qui de temps en temps font une lipothymie alors que les pertes sanguines perop ont été compensées et pas d’impression d’hypovolémie post op
Quasiment jamais fait de catapressan IVSE perop2/ lido maintenue en IVSE 1mg//Kg/h pendant 24h (si pas APD ou ALR longue durée) en USC avec souvent KEtamine 50 à 100mh/24h IVSE pour les chirurgies lourdes… Mais ca c’était avant que j’apprenne les dernieres données sur l’arret de la lido en sortie de SSPI…
3/ Après avoir voulu tester l’OFA absolue, je suis plutot actuellement sur de l’O S(paring) Anesthesia avec en moyenne une injection de 10µg/kg d’alfentanil uniquement à l’induction (avec lido, ketamine, propofol, curares)…
C’est la solution qui correspond le mieux actuellement au débit de notre bloc qui n’autoriserait que difficilement des inductions à 4 pousses seringues car souvent MAR + IADE sur deux salles… releve du midi parfois par un autre MAR….Sans être des believers (on a le plus souvent droit à “tu fais chier avec ton catapressan” ou à des “j’ai annulé la prémé catapressan pour la prothèse que j’endors parce que tu comprends……”
la plupart de nos collègues ont constaté une diminution des doses de morphiniques per op qu’ils utilisent.Toutefois j’aimerais passer à la vitesse supérieure et arriver à trouver une version simplifiée de l’OFA qui corresponde à ma pratique (les chirurgies de >3h sont rares, de plus de 6h exceptionnelles… et on est que 2/16 anesthésistes à pratiquer l’OFA)
A ce titre, le séminaire CAPE (clinical anesthesia programme) auquel j’ai assisté à BRUGES (Chez J Mulier) la semaine dernière était très intéressant.
On a vu que de la Bariatrique :
Leur pratique :
Injection Dexdor en bolus (20µg 15 min avant induction) puis induction lidocaine (1,5-2mg/kg) /ketamine (20-30mg) // Mg2SO4 40mg/kg (en pratique ils font 2,5g à tous ceux qu’on a vus) ROCURONIUMIntubation puis début de leur association anti-inflammatoire avant tout incision péritonéale : Dexamethasone 8-12mg, DICLOFENAC (leur aINS) suivi de leur cocktail post op (PROCAINE 1g + 5g Mg2SO4 +/- Catapressan 150µg le tout dans 1L de NaCL avec Dialaflow tout bête à 100ml/H quelque soit le patient) et retour en secteur pour toutes les chir bariatriques.
Leur argument c’est que la procaine c’est 7min de demi-vie et que meme si le dialaflow est plein ouvert la poche passera au moins en 15 min et que le risque de toxicité est faible.Ils réinjectent épisodiquement du Dexdor (10µg avant incision) +/- 10µg par la suite… mais sur des chirs de 1h30 – 2h (BPG ou conversions en BPG) ils n’ont jamais dépassé les 40µg par patient).
Seringue électrique de Curares si chir attendue supérieure à 90 min… Ils nous expliquent que chez l’obèse le bloc profond qu’ils visent en coelio (PTC<4) est très rare passé 20 min après bolus d'esmeron mais que le Mg2SO4 permet de prolonger ce premier bolus.Un seul patient sur les 4 qu’on a vu a recu un remplissage per op…. pour une hypotension et une appréciation un peu folklo de la précharge dépendance uniquement sur les oscillations de la courbe de pléthysmo…
Néanmoins c’est leur dada de les laisser sec pour prévenir au maximum l’oedeme tissulaire intestinal et assurer bonne qualité de sutures et agrafages chir. Mon impression et celle d’un collègue qui a été au séminaire il y a quelques mois est que la PA est parfois borderline (80-85 de systolique en Beach chair position)… mais répond bien à l’ephedrine (si Fc lente ou à la néosynéphrine).
Pour l’analgésie post op : Perfalgan 2h en charge puis 1gX4 et AINS et leur pochon (procaine+mg+/-catapressan).
Controle hémodynamique per op : Nicardipine / Esmolol ou métoprolol (pas eu besoin quand on était là)Un moniteur ANI resté étaient toute la journée, un BIS branché à notre demande (Mulier ne l’utilise plus forcément systématiquement mais bon avant d’avoir son expérience…)
Patients tous extubés sur table…
tous fait au Sévorane, pour avoir la cuve de Desflurane, les patients doivent payer un supplément de leur poche et de toute facon vu l’impact environnemental très délétère du Desflurane et du proto, ils n’en utilisent quasi jamais) qui se mobilisent (avec un peu d’aide) pour passer dans leur lit en SSPI après 5 min…
Tous sans douleur ou avec EVA <img src="smileys/heart.gif" width="" height="" alt="<3" title="…Cette expérience ouvre quand même des perspectives à savoir qu’il est possible de faire de l’OFA pure pour de la chirurgie à durée prévisible sans aller piquer 4 PSE en Rea..
J’ai hâte de tenter une évolution de ma pratique mais cela passer par une tentative de référencement du DEXDOR auprès de nos pharmaciens du privé.. ce qui ne sera pas un combat simple…. (j’ose meme pas évoquer la procaine…)Julien Nadaud, je sais que tu es allé au même séminaire il ya quelque mois, as-tu modifié ta pratique de l’OFA pour autant ?
En attendant je suis preneur de tout retour d’expérience/conseil sur utilisation du catapressan sans sédation prolongée l’après midi ou hypotension borderline en post op….
J’ai eu beau lire tout le forum, à part l’annonce de la création de l’association OFA francophone, je n’ai pas vu de modalités d’adhésion ni d’autre renseignement la concernant. Comment vous rejoint-on….?
Qu’en est il d’une journée de rencontre échange sur le sujet ?A savoir que Mulier prévoit une réunion ofa à l’ESA à GEnève pour discuter ouverture d’une association/Database européenne voire internationale….le contacter par mail si vous etes interessés.
Bref beaucoup de discussions passionnantes en perspectives.
A Bientôt, Au plaisir de vous lire….
