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Bonjour,
en dehors des explications faites déjà par les 2 confrères, les remarques supplémentaires que l’on pourrait vous faire sont:– le niveau de ponction suppossé n’est souvent pas le bon, sauf si vous faites un répérage échographique de l’étage de ponction (ce qui relativement aisé au niveau lombaire et dirons nous un peu plus fastidieux à l’étage thoracique).
– Rester simple dans votre raisonnement, un bloc moteur distal des mb inf sur une APD thoracique doit de toute façon vous alerter, l’hématome épidural étant notre obsession.
Confraternellement
Bonjour,
pour etre tout a fait complet, on pourrait vous suggérer les recommandations de 2013 de la SFETD et de la SFAR sur la douleur chronique, un tout petit paragraphe ou plutot qq lignes pour ces patients dont vous parlez.
ConfraternellementBonjour à tous,
Je souhaiterais revenir sur le garrot et les pressions de gonflage, pourquoi 300 mmhg vous semble MONSTRUEUSEMENT TROP . Il me semble que garrot nécessite un gonflage à PAS+150 mmhg au membre inf , durée 2h (SFAR 2007).IL n’est quand meme pas rare que les patients soit entre 120 et 130mmhg de PAS soit 270 -280 mmhg de garrot. ALors il ya t’il une réelle différence entre 280 et 300 mmhg pour la génèse de lésions ischémiques ?Celà dit certains recommandent un garrot à 50-75 mmhg au dessus de la PAS
Le juste milieu se trouve peut etre entre les 2
Pas très simple faut bien le reconnaitre, par contre la coupe Sagit ParaMed te donnera un repère de profondeur, du moins c’est comme celà que je l’utilise, au delà du processus transverse je m’autorise 2 cm max de progression en profondeur.
Maintenant on peut discuter l’intérêt du BLP Vs Bloc Ilio Fascial dans ce type d’indication. Le BPL étant un bloc profond, extension péridurale assez courante, etc etc…, la SFAR recommande plutôt le BIF. L’inconvénient du BIF et de la mise en place d’un KTR entraine des conflits de proximité avec le chirurgien, encore plus si c’est une voie antérieure.
Personnellement c’est un bloc que je pratique encore mais encore une fois faut savoir qu’il n’est plus vraiment recommandé par la SFAR. Moins on en pratique moins on en aura l’habitude et moins on l’enseignera aux internes et plus on deviendra iatrogène le jour J.
Pardonnez mon insistance mais je cite: Reco SFAR 2001
L’aspirine et les AINS ne contre-indiquent pas une ALR-Rachidienne au cas par cas si l’on considère que son bénéfice est supérieur au très faible risque d’hématome médullaire, à la condition :
• que le patient n’ait reçu aucun traitement anticoagulant avant la ponction ;
• de préférer la rachianesthésie « en ponction unique» à la péridurale ou à la rachianesthésie
(rachi continue) avec cathéter ;Et pourquoi pas une PCA rémi, et l’utilisation de la rachia en cas de césar.
Je prends la conversation en cours, je relance , pour reprendre le commentaire pas de “CI” ……….pas de CI oui pour le single shot et non pas pour le KT. Dans ce cas le confrère est confronté à la problématique du timing de l’injection, début, milieu ou fin de travail ? Notre éfficacité du single shot étant limitée dans la durée quel intérêt si je dois brancher une PCA rémi après la levée de mon single shot.
quelles techniques: APD injection unique, rachi de fin/début de travail ?
celà dit il faudrait se poser la question dans “l’entièreté de la patiente”, car une parturiante en age de procréer qui en 2006 (il ya 6ans….pardon) donc très jeune je suppose et ayant une coronaropathie stentée doit avoir un statut cardiologique particulier, et donc on pourrait logiquement se poser la question de la compatibilité de l’APD avec sa cardiopathie sous jaccente.
Peut etre que notre confrere nous en dira plus sur les ATCDSPersonnellement je retire, moi aussi le KTR après les 2 heures de surveillance, pour les memes raisons que FBolandard.
Mais j’avoue qu’une partie de mes confrères adoptent votre stratégie du retrait du KT en sortie de bloc.Magnifique cas clinique et merci de nous l’avoir fait partager, le débat est ouvert et animé comme d’habitude:
– Bassam a des sueurs froides et ne piquera jamais plus
– Mickael reste pensif et philosophe sur la question et s’interroge
– Fuzier R est mifigue -mi raisin , faut pouvoir justifierQuestion: Comment justifier une ALR face à une AG, mise à part l’obstétrique: l’Estomac plein ? faux le fait de réaliser une ALR ne dédouane pas du jeun et de la conversion en AG si échec. Le patient non intubable/non ventilable ? vous en voyez combien par mois de patient comme celà ? Le patient multi tarés ?…….niet pas de preuve de supériorité.
Alors je me pose la question dans quel cas peut t’on faire une ALR sans se faire démonter par un expert en cas de problèmes médico-légal ? euh …..je cherche…..aidez moi le gars.
Bon Ok,arretes ton char Frantz et accouche : alors que disent nos instances scientifiques: vlà 2 productions qui aborde le sujet
Recommandations pour la Pratique Clinique ” Les blocs périphériques des membres chez l’adulte “, 2006
Question 10: Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ?
10.1 La survenue d’un hématome chez un patient sous traitement interférant avec l’hémostase après un bloc périphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D).
10.2 L’imputabilité n’est pas toujours certaine.
10.3 Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable.
10.4 L’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse.
10.5 Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel).
10.6 La surveillance neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d’une complication à type d’hématome (D).
10.7 La mise en place d’un cathéter doit pouvoir être argumentée (D)
AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES ET PERIODE PERIOPERATOIRE CONFERENCE D’EXPERTS 2001
question 5A
Est-il possible de pratiquer un bloc périphérique chez un patient traité par agents antiplaquettaires ?1. La question de réaliser une ALRP chez un patient traité par un AAP ne se pose que si le
maintien du traitement par l’agent antiplaquettaire n’est pas un obstacle à la réalisation de
l’intervention.
2. Pour l’anesthésie locorégionale des membres (blocs), le risque hémorragique lié aux AAP
n’est pas documenté dans la littérature. L’aspirine et les AINS constituent probablement un
risque très faible ou nul (grade D). Le risque lié aux thiénopyridines est ressenti comme plus
important. Il justifie dans tous les cas une évaluation précise du rapport bénéfice risque de leur
arrêt si l’on désire pratiquer une anesthésie régionale ou de la pratique d’une anesthésie
régionale périphérique en leur présence (grade D).
3. Concernant l’anesthésie régionale en ophtalmologie, il ne paraît ni justifié ni nécessaire
d’interrompre un traitement par aspirine ou AINS avant une ALR en ophtalmologie (grade
C). À l’opposé, un traitement par thiénopyridine est préférentiellement suspendu. Si une
intervention est envisagée chez un patient dont le traitement par une thiénopyridine ne peut
être interrompu, l’anesthésie topique si elle est possible, serait souhaitable. Dans les autres
situations, si le rapport bénéfice-risque entre anesthésie générale et ALR est en faveur de
l’ALR, une anesthésie péribulbaire avec une seule ponction (dans le quadrant inféro-externe)
peut être préconisée.Vous avez noté le mot “le risque pourrait etre intuitivement augmenté”.
Bon donc Fuzier R a raison, faut pouvoir justifier, bon mais alors quand est ce qu’on peut faire une ALR de façon justifiée.Bien amicalement au 3 auteurs, évidemment, c’est pour animer le débat.
IDEM LOCKIT,SAUF QUAND NOUS POSONS DES KTR POUR LE DOMICILE, DANS CE CAS TUNNELISATION.
PAS D’UTILISATION DE GEL D’ECHO EN EXTERNE MAIS LA BETA ALCOOLIQUE, CECI FALICITE GRANDEMENT LA FIXATION DU KT, SINON C’ EST LA GALERE POUR FIXER QUOIQUE CE SOIT.Les points de vue de défendent tous, c’est vrai que la durée d’hospit des ligamentos diminue drastiquement, 36-48h, et avec une kiné à domicile ce qui motive certains de mes confrères à ne plus mettre de Kt mais juste un single shot (sauf si vous avez l’organisation et la PEC des KTR à domicile)
Certains des chirurgiens se plaignent du bloc moteur du BF et du KT,limitant la levée rapide du patient.
Dans ce contexte j’ai récemment tenté le KTR au canal adducteur, pour limiter le Bloc moteur tout en gardant une bonne qualité d’analgésie…..bon …je n’ai pas encore le recul suffisant pour avoir un avis bien tranché mais certains décrivent de bons résultats sur l’analgésie en limitant le bloc moteur.Bonjour,
comme le mentionne Bassam, vos chiffres de neuropathies (ou va t’on dire de récupération tardive) sont très élevés.
Mais dans la pratique quotidienne c ‘est vrai que l’utilisation de la Naropeine 7.5 entraine des blocs moteurs souvent très supérieur à ceux annoncés.Toute proportion gardée pas supérieur à 24h, mais cà arrive.
Nos amis ALRistes de Nîmes ont publiés récemment dans le BJA de janvier quelques données sur le bloc sciatique chez les patients diabétiques, avec un allongement de la durée du bloc moteur et sensitif (qui n’atteignent pas 3 mois évidemment), données déjà retrouvées dans les études expérimentales.
Nous avons nous aussi dans notre équipe opté pour l’utilisation de la 5mg/ml, avec des résultats tant sur le plan anesthésique qu’analgésique satisfaisant.
Par ailleur méfiance quant à la position du garrot à la jambe avec d’éventuelle compresion du SPE au col de la fibula.
Confraternellementpardon, au ras de la 1ère cote
Cher confrère l’innnervation sensitive cutanée du bras est assurée par le cutané médial et latéral du bras, qui naissent des racines C8, T1, tronc Iaire inf qui au niveau supra clav passe au ras de la clavicule, de l’artère et donc du dome pleural.Il ne faut pas omettre l’injection a ce niveau pour obtenir un bloc éfficace. La douleur pourrait etre expliquée par ailleur comme le mentionne notre confrère meme avec un bloc efficace par l’ischémie musculaire provoquée par votre garrot, au delà d’un certain temps .
Confraternellement
