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Bonsoir
Je vous conseille de consulter la RFE de la SFAR sur la chirurgie ambulatoire. Vous y trouverez votre réponse. Sous réserve d’une bonne information, la lever du bloc n’est pas obligatoire pour envisager la sortie.
Attention cependant aux chutes dont il faut prévenir le risque.
Prévoir également les difficultés de la marche après une ALR du membre inférieur!Le fond du problème se situe aux paramètres étudiés! Est-ce que quantifier le niveau de douleur est le bon paramètre? Je me souviens la fin des années 90 et début des années 2000 où on entendait par ci par là qu’une bonne PCA morphine faisait aussi bien que l’ALR (notamment en chirurgie digestive). Je pense qu’aujourd’hui, l’utilisation des AL va au-delà d’une simple évaluation EVA ou consommation de morphines! Les propriétés anti-inflammatoires des AL, leur action sur l’angiogénèse et le risque de récidives, associées à la diminution de la douleur et de la consommation morphinique (facteurs de risque en matière de récidive carcinologique) peuvent justifier le recours à l’ALR, notamment en chirurgie du sein.
Alors certes, nous manquons encore de données prospectives (les études sont en cours) mais un grand nombre de résultats in vitro sont encourageants!
Après concernant le PEC, le BPV ou la lidocaïne IV dans la chirurgie du sein, les réponses ne sont pas définitives….Notre pratique dans bien des domaines a toujours été ainsi! On a souvent dépassé les limites pour parfois revenir en arrière. Il y a qq années, on ne parlait que du lombaire par voie postérieur et puis…. La question à mon sens n’est pas de savoir si on généralise ou pas cette pratique, mais de pouvoir justifier dans le dossier pourquoi on est amené à faire un bloc dans ces conditions pour un patient donnée avec ses antécédents propres. D’autant que bien souvent un INR inférieur à 1.5 est nécessaire pour la chirurgie!
Donc pas de systématisation… mais comme l’a souligné Bassam, être capable de justifier le cas où on est amené à réaliser un bloc sous AVK dans une situation particulière!Bonjour
Le plus souvent une anesthésie sous-cutanée à la face interne du bras suffit pour anesthésie ce nerf purement sensitif.
Il est possible de le localiser sous écho éventuellement. Généralement il est très médial, contre la veine basiliqueCe n’est clairement pas recommandé donc pas d’expérience ni en France ni en Europe ni aux USA !
En pratique il faudrait que je sois confronté à une balance bénéfice risque indiscutable et dans ce cas probablement qu’un bloc plus distal serait à privilégier
Dans tous les cas il faut pouvoir le justifier!Je profite pour rappeler qu’une enquête sur les pratiques est en cours. Vous pouvez y participer gratuitement en cliquant directement sur le lien sur la page d’accueil de ce site. Le plus grand nombre de reponses est attendu pour avoir une photographie de nos pratiques. Merci d’avance pour votre participation
Bonjour
Pour moi le terme “formellement” n’est pas opportun. En effet, si dans votre dossier d’anesthésie vous avez des arguments qui clairement attestent que le rapport bénéfice/risque est en faveur de la RA, que le patient ait été informé, alors il n’y a pas de CI formelle, dans la mesure où il n’existe pas d’alternatives (BNP ou AL par exemple).
Dans ces cas là, je réaliserais un examen neuro très soigneux à la recherche de signes cliniques en rapport avec les métastases et je le consignerais dans le dossier.
Un courrier au médecin traitant expliquant le choix compte tenu des arguments peut aussi être une bonne solution, car il démontrera que vous avez réfléchi et que votre choix est raisonné!
Merci de nous tenir au courant des suites, tout en respectant le secret médical!Il y a 10 ans pour une chirurgie de valgisation j’avais hésité à associer un bloc sciatique à un bloc fémoral. Bien m’en avait pris car quelques heures après un saignement autour du redon placé trop prés de la tête de la fibula avait entraîné une paralysie du fibulaire commun par compression. Reprise chirurgicale avec évacuation de l’hématome et retrait du redon! Que serait-il arrivé si j’avais fait un sciatique?
L’ALR a démontré ses avantages en matière d’analgésie mais je pense qu’il faut toujours garder à l’esprit les risques possibles. Pour la PTG, quand je vois les coupes chirurgicales et la proximité du sciatique, j’ai toujours opté pour un bloc fémoral préopératoire (voire canal adducteur ou maintenant plus vers infiltration?)et j’ai gardé le bloc sciatique (et/ou obturateur) en rescue en SSPI APRES EXAMEN NEURO détaillé pour éliminer une atteinte du sciatique par lésion peropératoire ou secondaire au garrot.
Récemment le rajout de 8mg de dexamethasone IV associé au bloc fémoral m’a donné des résultats encourageants (trop petite série pour conclure définitivement).Faut-il une réponse définitive et systématique pour tout?
De principe ALR avant AG mais patient pusillanime ou agité ou anxieux ou… alors AG puis ALR! J’informe le patient que normalement on fait ALR avant mais si “frousse” des piqûres et qu’il donne son accord alors j’inverse. Dans ce cas c’est noté dans dossier que patient informé. Plus difficile fracture col fémoral et Alzheimer peu coopérant! Mais finalement littérature et pratique ailleurs font que je fais AG puis ALR dans ce cas!Bonjour
l’ESA a émis des recommandations sur ALR et anticoagulants: Wiebke Gogarten et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol2010;27:999–1015
Vous trouverez la réponse à votre question.
En résumé voici les délais proposés pour qq médicaments (sans autre anomalie de la coagulation connues)en heure d’arrêt avant le geste puis délai de reprise après le geste pour différents médicaments:
* HNF prophylaxie moins de 15000U/jour : 4-6h / 1h
* HNF curatif IV : 4-6h / 1h
* HNF curatif SC : 8-12h / 1h
* HBPM prophylaxie : 12h / 4h
* HBPM curatif : 24h / 4h
* Fondaparinux 2,5mg: 36-42h / 6-12h
* Rivaroxaban 10 mg : 22-26h / 4-6h
* Apixaban 2,5 mg x 2 par jour : 26-30h/ 4-6h
* Hirudine : 8-10h / 2-4hSi plusieurs d’entre vous sont intéressés et motivés, on peut monter une enquete et l’envoyer par emailing (7500 adresses!) pour faire le point sur cette question
C’est le rôle aussi de l’association!
Faites moi signe si vous souhaitez participer (8 à 10 personnes me semblent nécessaire
Réponse à fuzier.r@gmail.comJ’attends de vos nouvelles
Tu as raison JP mais la question n’est pas là!
Il est hors de question que je revienne en arrière mais pouvons nous interdire à ceux qui n’ont pas encore franchi le pas (car pas équipé, pas formé ou volumes d’ALR trop important avec une seule machine…) de continuer à faire des ALR sous NS seule? C’est ça la vrai question! Moi je n’ai pas d’arguments de niveau 1+ ou 1- pour répondre oui!
Or la question est cruciale car en cas de pb on viendra dire qu’il y a perte de chance niveau expertise car pas d’écho! Je rappelle juste qu’il y a plus de neuropathie sous US que sous NS déclarées auprès des compagnies d’assurance à en croire les médecins experts!Voilà une question qui peut être discutée sur ce forum.
Outre les points soulevés déjà je rajouterais:
* quand l’échographe est en panne ou utilisé par un confrère, je fais quoi? J’attends? Je fais une AG seule et mon patient ne peut bénéficier des avantages d’une ALR analgésique?, Je fais un bloc (attention car je sais faire) sous neurostim?
* est-ce qu’on sait tous faire tous les blocs sous écho, quelque soit les situations? Est-ce que l’échographe à ce jour permet de s’affranchir dans tous les cas de la NS (obèse, bloc profond)? Exemple le pudendal!! Certes je peux mettre l’échographe en route mais ceux qui pratiquent ce bloc savent qu’il n’est pas évident sous écho!
* question de principe de fond: pourquoi avoir une telle attitude extrémiste? Oui je suis à fond pour développer l’ALR sous écho mais quelles sont les preuves scientifiques pour dire que celui qui utilise son NS (avec une expérience de nombreuses années) met en péril son patient?
* les recommandations NICE sont claires en Angleterre pour les VVC sous écho (obligatoire). Allez demander aux anesthésistes si en pratique c’est le cas? Non pas partout car pas de machines partout.Pour moi inutile de faire culpabiliser les MAR qui utilisent encore le NS. Par conter oui pour encourager et développer la formation de l’ALR sous écho. C’est ce que je fais dans les établissements, au lit du patient. C’est long mais ça marche! Et comme ça naturellement les choses évolueront!
Bonne journée
AmicalementPersonnellement, je complèterais le dossier. Cf algorithme de PZ sur ce site ou son topo à la SFAR de 2012! L’IRM cérébrale normale? Est-ce que le neuroradiologue a éliminé les signes d’hypotension intracränienne (cf topo PZ)? Si oui, je pense qu’une exploration médullaire à la recherche de fuite de LCR parait indiquée!
Toujours difficile de mettre une aiguille d’emblée dans un contexte qui n’est pas usuel! Il vaut mieux avoir des éléments de réponse avant à mon avis.
Merci de nous tenir au courant
Bon couragePersonnellement, le fémoral est systématique ! Pas de sciatique en préop car je veux vérifier l’absence d’atteinte de ce nerf lors de l’intervention. Donc plutôt en SSPI. En fait j’essaie souvent dans ce cas un obturateur qui bien souvent suffit et évite le patient d’être tourné.
Un travail (bientôt publié j’espère) que nous avons réalisé a montré l’intérêt d’être efficace pour calmer les douleurs dans les 48 premières heures postop sinon on augmente le risque de douleur à 3 mois après PTG. Dans cette indication, la rachianesthésie semble supérieure à l’AG (avec bloc fémoral).
Bon courage
