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Voici la références des reco de l’ESA sur ce sujet : Eur J Anaesthesiol 2010;27:999-1015
Il est admis à ce jour pour la chirurgie chez le patient coronarien qu’un arrêt du Plavix de 5j est probablement la meilleure attitude. Attendre 10j expose à un risque de rebond et donc de thrombose!
J’applique la même attitude pour les rachi! Bien entendu encore une fois, il faut avoir évaluer et analyser le rapport bénéfice/risque entre AG et rachi, consigner le tout dans le dossier. Attention aux troubles associés innés ou induits de l’hémostase chez ces patients
Une revue a été publiée dans l’EJA à ce sujet (ALR et anticoagulants), dont un résumé a été apporté sur ce site dans la partie revues de presseBonjour
Question intéressante!
Depuis 10 ans je n’utilise plus que la Carbocaïne à 10mg/ml (soit 1%) ! C’est largement suffisant et permet de diminuer les doses totales d’AL! En limitant à 200mg, je n’utilise qu’une ampoule (diminution des coûts)
Cependant malgré tout à cette concentration j’ai un bloc moteur la plupart du temps
Je n’ai pas essayé de diminuer encore plus les concentrations! C’est plutôt rare cette demande de la part d’un chirurgien !
Par ailleurs j’ai arrêté de faire la traçante depuis 10 ans aussi! Inutile pour le garrot (important c’est le musculo-cutané au niveau du bras) et c’est désagréable pour le patient! Le seul intérêt est si la zone chirurgicale concerne la partie médiale et proximale du bras pour bloquer les afférences thoraciques.Afin d’éviter les écueils, l’Agence du médicament a souhaité faire systématiquement apparaître les concentrations en mg/ml sur la plupart des ampoules utilisés notamment en anesthésie réanimation
Je vous renvoies à un des textes que vous pouvez trouver sur le site de l’ANSM
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/fed91e52de231dc13bcd4c193dac814f.pdfDe ce fait nous ne devrions plus parler de carbocaine 1% mais de mepivacaïne 10mg/ml, de ropivacaïne à 2mg/mj (et non Naropeine 0,2%), etc….
Paul parle bien d’IRM cérébrale avec des signes très spécifiques d’hypotension orthostatique!
Nous sommes d’accord. “Préférez ponction unique” ne signifie pas CI
Par ailleurs depuis 10 ans nous avons du recul niveau publication avec le kardégic (cf Thérèse Horlocker et al).
Imaginez le nombre de péridurales posées chez des patients sous AINS et/ou kardégic sans avoir connaissance de telles prises.
La PCA rémi est effectivement une alternative.
Il n’y a pas de règles absolues dans votre cas (et probablement pas de consensus) entre APD et PCA rémi (efficacité sur la douleur et donc sur la décompensation coronarienne vs risques probablement théoriques de l’hématome)
Dans tous les cas, expliquez la situation à la patiente en lui précisant les avantages et inconvénients de chaque technique. Une fois informée, noter dans le dossier la conclusion retenue.
Je conseille aussi d’en parler de façon collégiale dans l’équipe avant pour ne pas mettre en difficulté le collègue le jour JIl n’y a pas de CI formelle au kt mais il est vrai que dans les reco SFAR il est précisé que les injections uniques sont à privilégier.
Dans ce cas on revient au rapport bénéfice risque et notamment risques hématomes (probablement faible sous kardegic sans autre trouble de la coag) vs conséquences douleur ma contrôlée et effort expulsif vis à vis d’une décompensation de la cardiopathie sous-jacenteBonjour
Le Xylocard n’est rien de plus que de la xylo standard avec mention utilisable en IV (mais à un coût très nettement supérieur)
Il était question de supprimer sur les flacons standards la restriction de la voie d’utilisation!
Dans ma pratique j’utilise la xylo standard à 1% (10mg/ml) en bolus IV et PSEUn 3e blood patch est parfois nécessaire mais effectivement je demanderais une IRM cérébrale pour vérifier la présence de signes d’hypotension intracranienne et éliminer une autre cause.
Je vous renvois sur le site au topo de Paul Zetlaoui sur Blood Patch (2 éléments distincts : Rubrique Techniques/Autres techniques : topo sur BP + algorithme de prise en charge CPBDM)
Merci de nous tenir informé de la suite de ce cas intéressantEn attendant les réponses aux questions posées précédemment, dans les recommandations “isolé” signifie sans autre trouble connu latent ou patent de l’hémostase
Si les APM ne sont pas CI, il faut privilégier les injections uniques et Rachi/péridurale! Limiter le nombre de ponctions (patiente obèse??) et geste par MAR ayant une expérience suffisante
Est-ce que le cardiologue qui a donné son avis est celui qui a posé les stents? Il existe des FDR particuliers à prendre en compte, d’où les questions de JCJe rejoins la réponse de JC! Il faudrait qu’on développe la culture du REX de l’aéronautique, à savoir le retour d’expéroience. On pourrait au sein d’IALR réfléchir à monter une commission qui analyserait les erreurs qui ont ou auraient pu aboutir à l’accident, et secondairement qui seraient mise en ligne de façon anonyme non pas pour juger mais cela permettrait d’éviter aux lecteurs de faire la même erreur en situation similaire.
Cette culture a du mal à se développer en médecine. Il y a 10 ans, j’avais injecter un curare au milieu de la ropi dans un bloc axillaire. J’ai publier ce cas pour informer la communauté. Je pense que de telles erreurs sont arrivées à plein de personnes!
En dehors de tout contexte judiciaire (ou à la fin de la procédure), il est clair que nous avons besoin de ces retours d’expérience!
JP Estèbe avait planché il y a qq temps à la SFAR, l’espace péridural, véritable “poubelle” en médecine ou presque tout avait été injecté dedans!
Merci de nous faire part au moins de l’évolutionBonjour
Je partage les réponses précédents. Par ailleurs si vous reprenez les RPC de la SFAR de 2006, il n’y a aucune notion à ma connaissance de laisser les patients en décubitus après une APM.
J’ai pour habitude de demander au patient de relever la tête après rachianesthésie (tête fléchie lors de la flexion), afin que les trous des 3 méninges ne soient plus en face (ce qui pourrait limiter la fuite de LCR). Cette pratique ne repose que sur une théorie non démontrée mais qui ne coûte pas chère et qui permet au patient de se détendre!On parle bien d’un déficit en facteur V et non d’une mutation du facteur V de Leiden!
En cas de déficit en facteur V, il ne me semble pas exister de cas rapportés dans la littérature. J’aurais tendance à dire, pas d’APD de principe par prudence, à moins que vous ayez de forts arguments avec votre hémostasien pour aller piquer à cet endroit.Pour rebondir sur la dernière réponse de Jean-Louis, je suis en tain de dépouiller les résultats de l’enquête et rassure toi JL, la NS a encore beaucoup de place dans nos blocs. Les résultats définitifs courant 2014 compte tenu des données…
Tu as raison sur l’enseignement! Actuellement seuls les vieux dinosaures comme nous savons encore pratiquer la NS (pas toujours bien je conçois)!
Les jeunes AR ne savent pas faire et sont perdus s’il n’y a pas d’écho ou qu’il est en panne ou utilisé ailleurs!
Les papiers récents montrent qu’en même que le risque de LAST (toxicité systémique) est réduite de 63% avec l’écho! Probablement que ceci s’explique car tout le monde ne connait pas aussi bien que toi le NSD’ailleurs, il serait BIEN pour tout le monde, si tu pouvais à travers une présentation didactique, nous apporter tes connaissances sur ce sujet sur notre site!
Je suis preneur, merci d’avance….
Amicalement
Bonjour
Pour compléter la réponse précedente, la communication faite à la journée du club de la SFAR a fait l’objet d’une communication : Reg Anesth Pain Med. 2011 Jul-Aug;36(4):322-6
Effectivement, nous n’avions pas pu mettre en évidence de problème lié au type d’AL.
Nous avions trouvé un taux d’échec de 3.2% après injection de l’AL dans le LCR!
Il n’y a donc pas que des échecs techniques….
