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L’absence de bloc sensitif est surprenant! Quel type de bloc moteur? Le patient était en décubitus latéral durant la chirurgie. Pb de position voire de compression lié à la position?
Une toxicité directe des AL sur des fibres motrices sans atteinte des fibres sensitives plus fines me semble bizarre
En pratique, suivre le patient, demander un examen neuro fin et le consigner dans le dossier. En fonction une IRM lombaire peut être nécessaire.
Merci de nous tenir informé de la suite de ce cas intéressant sur un plan pédagogiqueIl m’est arrivé de faire cette chirurgie chez des patients ASA 4, sous ALR seule en faisant un bloc des grands droits en regard de l’ombilic.
Je ne peux qu’abonder dans ton sens JC!
La France est un des meilleurs pays Européen de déclaration des EI et pourtant on sait que cela ne concerne que .. 4% des EI!
Et pourtant c’est un moyen extrêmement pertinent pour mettre en évidence des EI nouveaux ou peu fréquents et surtout dans la population générale (lors des essais cliniques, cf les critères d’exclusion)! Concernant les AL, on avait mis en évidence de nouveaux EI (Drug Saf. 2009;32(4):345-56.). Mais aussi avec les gabapentinoïdes (Drug Saf. 2013 Jan;36(1):55-62). Ces travaux ont permis de lancer de nouvelles études…
2 raisons principales :
* la peur des conséquences de déclarer un EI (plainte pénale secondaire)
* le côté administratif qui paraît lourd! De ce point de vue, il faut savoir que ce sont des représentants des CRPV qui remplissent les documents, les valident avant envoi dans la banque nationale!Pour rappel, doivent être déclarés les EI graves et/ou nouveaux! Par graves on entend ceux qui conduisent à une hospitalisation ou à son prolongement!
Enfin, la déclaration ne doit pas concerné que les nouveaux médicaments! On voit bien avec les nouveaux anticoagulants oraux que les déclarations augmentent avec ces médicaments alors qu’on saignement sous HBPM ne sera pas déclaré car médicament ancien et EI connu!
Pour terminer, déclarer au CRPV est une obligation pour tout médecin! Garder à l’esprit comme le souligne JC? que c’est un excellent moyen pour approfondit nos connaissances dans un domaine particulier et avec une vrai population, sans exclusion!
Bonjour
Vous apportez la réponse à la question posée
Les 150mmHg à ne pas dépasser au niveau du MInf (100mmHg niv MSup) au dessus PAS est vraiment une limite!
Il existe des travaux scientifiques (certes difficile à mettre en place en pratique quotidienne) qui utilisent le diamètre de la cuisse, la PAS et qui montrent des valeurs très nettement inférieure!
Dans la majorité des cas (sauf HTA à 200mmHg), je règle le garrot à 220 mmHg et l’expérience montre que ça suffit! J’ai par ailleurs aussi travaillé avec des chirurgiens qui mettaient 400mmHg avec des phlyctènes à la fin (tout le monde était surpris quand j’ai posé la question car avoir des phlyctènes était normal! Je ne gérais plus le garrot dans ce cas)
En pratique essayer avec 220mmH et vous verrez que dans 99% des cas, ça passera!Bonjour
Voilà une question récurrente qui nécessite pour moi d’emblée un examen minutieux par un neurologue “indépendant”!
En effet, la découverte d’une extension de la lésion dans le territoire non couvert par le nerf fémoral est en faveur d’une autre origine! Comment expliquer l’atteinte tibial antérieur?
La facilité c’est de conclure rapidement (réponse du chirurgien au patient) que c’est à cause de l’ALR!
Pour info si on reprends les données de la littérature, les neuropathies graves sont d’environ 2 pour 10 000 après BNP sous neurostimulation. L’écho ne permet pas de diminuer cet incidence.
En revanche les lésions induites par le garrot pneumatique sont probablement beaucoup plus fréquentes!
Question : quel type de garrot (comment est mesurer la pression ? manjomètre électronique? ancien système ?)? Comment justifier de poursuivre les chirurgies de PTG sous garrot alors même que 50% des centres en France font des PTG SANS garrot! Et puis franchement 300mmHg c’est bien élevé à mon sens, sauf si votre patient a une TA à 250/140 mmHg
Donc en pratique:
1) examen neuro détaillé par un spécialiste
2) rassurer le patient (on ne peut envisager de séquelle définitive avant 18 mois! RPC SFAR 2003)
3) avoir des arguments sans équivoque pour conclure à l’ALR dans ce cas et non au garrot, à la position perop…. Sinon, ALR est une hypothèse parmi d’autres (peu crédible eu égard l’incidence actuelle)!Le débat mérite d’être posé même si on s’éloigne de l’ALR!
Dans le milieu médical, la testostérone reste l’hormone prédominante! Moi rien ne m’arrive… Moi je peux continuer à travailler pendant 24 ou 36 h, moi je suis plus fort que toi, moi….
Des études ont montré qu’après 24h de travail continue, on est dans le même état qu’avec 1g/l d’alcool dans le sang! Par surprenant les accidents lors des retours de garde au domicile!
Et puis petite réflexion! On fait souvent le lien entre anesthésie et aéronautique! Chez Air France un pilote ne peut travailler plus de 8h de suite! Pourtant comme pour nous, son travail est rythmé par des phases de concentration et d’autres plus cool (induction-décollage; réveil-atterrissage) et il est épaulé par un professionnel comme lui (il ne pilote pas 2 avions en même temps lui)!
La différence? Le coût d’un avion me direz-vous! c’est un élément incontestable mais quand même ça fait réfléchir!
Entre hormones débordantes et coût en moyens humains à limiter, la garde de 24h a un bel avenir encore! Et même si plus de 50% des appels n’ont pas de lien direct avec notre métier et notre discipline!!Voici qq éléments supplémentaires de réponse
D’après enquête CARO 2006 et présentée au MAPAR 2008: BDM: enquête française en 2005-2007 et donc en OBST +++
sur 558 questionnaires envoyés= 382 renvoyés soit taux de réponse de 68%
65% Hop public dont 11% CHU et 35% privée
questionnaire sur mise en situation
basée sur 2 Cas Clinique
1. BDM lors ponction car LCR à travers TUOHY:
– 23% demande parfois une extraction instrumentale dont 1% imposent une extraction instrumentale
– 89% réalisent une nouvelle péridurale, à un autre niveau
– 62% modifient leur protocole d’analgésie péridurale (bolus manuel, réduction dose, pas débit continu)
– 83% ne font pas d’injection dans KT après accouchement , 10% font un BP prophylactique (alors que pas de symptomatologie)2. BDM avec LCR à travers le KT de péridural
– 57% retrait du KT et nouvelle ponction
– 28% réalisent analgésie intrathécale, avec étiquetage spécifique du KTsinon : article AFAR 2001; 20: 757-62 de Guy Aya sur aspects épidémio du BDM avec
étude sur 4 ans dans une unité d’aneth obst de Nimes: 1996-2000
incidence BDM en obst < 1%
BDM plus fréquente si ponction junior (0,86%), ou aneth participant aux gardes de mater (activité autre que obst)(1,14%) vs sénior d’obst (0,88%)
BDM plus fréquente entre minuit et 8 h du matin
BDM 3 fois + importante en période de garde (nuit) = 0,97% nuit vs 0,32% jourBonjour
Nous revoila dans le cadre du rapport bénéfice risque
La rachi single shot dose habituelle pour moi contre-indiquée
Niveau ALR qu’avons nous? Sciatique et BPLVP mais attention avec ce dernier aux risques de diffusion dans l’espace péridural avec les mêmes risques niveau hémodynamique
Rachi continue avec cathéter! Pourquoi pas, nous avions rapporté l’expérience dans les afar (Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 528–531)
Mais là encore faut pouvoir justifier de l’ALR. Si grosse insuffisance respiratoire, probablement RAC envisageable. De même si intubation quasi impossible
Sinon je reste souvent fidèle à la règle suivante: si je me pose la question des risques de l’ALR et que mon bon sens me parle de l’AG, je fais une AG!
Dans tous les cas, je ne peux que conseiller de noter sur le dossier les éléments de discussion ayant étayé la décision finale!Bonjour
La littérature est assez riche sur l’utilisation de la dexamethasone en ALR périphérique. Aujourd’hui l’adjonction avec les AL directement au contact du nerf n’est pas recommandée.
LA bétamethasone est surtout utilisée en douleur chronique. Il n’existe pas à ma connaissance d’études en périnerveux associée aux AL. Donc à ce jour difficile de se positionner sur sa place en ALR périphérique. Et puis quel pourrait être son avantage?J’ai du mal à comprendre le lien entre bloc saphène et tolérance garrot? La douleur du garrot est avant tout liée à l’ischémie des compressions musculaires. Si le garrot est à la cuisse il faut un bloc du quadriceps, donc un fémoral. Le sciatique à la fesse n’est pas utile (cf Anesth Analg 2005)
Si garrot au mollet, un bloc sciatique suffit. Pour les hallux valgus je ne fais qu’un sciatique (et je vérifie si le territoire du saphène ne concerne pas le territoire chirurgical, ce qui peut arriver dans 7 à 10% des cas). Le saphène n’est pas nécessaire pour la tolérance du garrot
Au membre sup c’est pareil ça fait 10 ans que je ne fais plus d’infiltration en barrette au niveau face médiale du bras. Pour le garrot c’est le bloc du Musculo-cutané qu’il faut (et parfois le radial si volumineux triceps)
Bref, c’est pas le territoire cutané qu’il faut anesthésier mais les muscles compressés!Est ce que tout simplement vous ne donnez pas l’explication dans vos commentaires?
En postop de chirurgie le patient reste alité! En postop de mater, la maman VEUT se lever pour s’occuper de sa princesse ou de son prince. On sait que ans 75% des cas les céphalées passeront toute seule au bout d’une semaine! Mais c’est incompatible avec la gestion d’un nouveau-né
Pour réponse on fait une étude en cross-over : des patients postop rachis qu’on lève à J1 et des mamans après CPBDM qu’on laisse alitées sans bouger pendant une semaine!! Bon je vous laisse faire….Il n’y a pas de réponse univoque. Comme pour le choix des aiguilles, j’aurais tendance à dire, essayez en plusieurs et faites votre choix en fonction de votre utilisation
Parmi les critères à évaluer : écho dédié à l’ALR ou pour tout (multisondes dans ce cas), utilisé dans un endroit spécifique ou à distance (chariot?), nombre de sondes fournies dans le devis, maintenance et service après-vente, entretien des sondes, volonté de développer la 3D, facilité d’utilisation (mais souvent limitation dans les possibilités d’évoluer), etc…
Vous avez cités 2 industriels mais il en existe d’autres qui offrent des machines de qualité (vous pouvez trouver des coordonnées parmi nos partenaires).
Le lising comme le dit Bassam est une bonne option car vous avez un matériel de dernière génération tous les 4 ans! Les établissements publics n’ont pas l’habitude de ces contrats et donc préfèrent souvent acheter.
Je pense qu’aujourd’hui vous devez faire des essais avec 4 ou 5 machines avant de vous prononcer.La lidocaïne appartient à la famille des AL amides, comme la mépivacaîne, la ropivacaïne, la bupivacaïne ou la lévobupivacaïne!
L’intérêt des lipides a surtout été démontré avec les AL les plus liposolubles et l’indication non discutable à ce jour concerne l’arrêt cardiaque en rapport avec une intoxication aux AL, associée au manoeuvre de réanimation habituelle.
La lidocaïne a surtout une toxicité neurologique même si pour des intoxications massives, un ACR ne peut être exclus.Même si les preuves sont loin d’être évidentes, je pense qu’en cas de survenue d’un ACR à la lidocaïne je tenterais les intralipides en association avec les manoeuvres habituelles, tout en sachant que l’efficacité sera probablement moindre car la lipophilie de la lidocaïne est moindre comparée à celle de la bupi ou ropiEffectivement JC les choses évoluent!
Ma réponse était celle des reco actuelles! Nul doute que tout ceci va changer dans les années à venir
Voici la référence de l’article de l’EJA 2013; 30 : 449-454
Vous pouvez la retrouver dans la rubrique Revues de Presse / European J of AnaesthesiologyA ce jour dans le cadre de la prévention SECONDAIRE des pathologies coronariennes, l’arrêt des AAP en préopératoire est probablement recommandé avant chirurgie intracrânienne et segment postérieur de l’oeil (de même si chirurgie prostatique hors laser).
Dans ce cas, le Plavix est interrompu 5j et soit le patient prenait déjà du kardegic (en plus ou Duoplavin par exemple), et on poursuit le Kardegic (chirurgie sous kargeic; patient et chirurgien informé du risque hémorragique); soit il prenait du Plavix seul et dans ce cas on introduit du Kardégic 75mg à la place du Plavix
Il ne faut pas hésiter au moindre doute à demander l’avis du cardio interventionnel.
Le tout est consigné dans le dossier!
