Toutes mes réponses sur les forums
- Messages
Bonjour
Dans les Résumés des Caractéristiques du Produit, le QT long n’apparaît pas comme contre-indication.
Le risque est avant tout lors d’un passage systémique massif, plutôt rare lors des anesthésies locales.
Au moindre doute, ne pas hésiter à monitorer la fonction cardiaque (scope)Bonjour
Les reco de la SFAR sur les blocs nerveux périphériques de 2003 sont toujours d’actualité
Des reco Européennes récentes publiées dans l’EJA (2010:27:999-1015) sur ALR et anticoagulants précisent la conduite à tenir. En clair à ce jour c’est bien ce que vous faites qui est recommandé!
Maintenant, dans tous les cas il est toujours possible au cas par cas de réaliser un geste en dehors de ces recommandations. Il faut juste pouvoir le justifier et surtout bien noter dans le dossier les arguments en faveur et l’information précise donnée au patient (qui en toute connaissance de cause, devra donner son consentement).Bonjour
L’enquête d’i-alr sur les pratiques en France réalisée l’année dernière montre clairement que la neurostimulation reste encore très utilisée chez nous! Les résultats seront présentés à la SFAR et l’article devrait suivre prochainement.
Dans ce contexte, inutile de prendre des positions extrémistes! Il est clair que la tendance à vouloir “interdire” (ne serait-ce que moralement) la neurostimulation n’est pas fondée sur des preuves irréfutables de niveau I!
Je concède que j’aurais du mal à me passer d’un échographe mais pour certains blocs je continue à utiliser le NS (exemple pudendal)! Ce choix est basé sur une expérience personnelle : réduction des doses d’AL, prédictibilité du bloc qui favorisent chez moi l’utilisation de la NS
La biblio nous montre qu’on peut réduire de 60% les LAST (toxicité systémique) probablement par réduction des volumes. En revanche les atteintes nerveuses semblent plus fréquentes. Attention donc à ne pas tirer de conclusions trop rapidement
Il est important de continuer à former les MAR à l’utilisation des techniques ultrasonores car un point qui n’est jamais soulevé, c’est comment on utilise le repérage échographique. J’ai vu dans ma pratique des MAR allumer un échographe mais finalement ne pas l’utiliser!
La route est encore longue et en attendant ceux qui maîtrisent la NS continueront à utiliser ses techniques. La chose la plus importante n’est pas Oui ou Non la NS mais attention, tout ce qu’on a appris dans le passé n’est pas forcément vrai! Et c’est l’écho qui nous a montré ça!
Prochainement une mise au point sur la NS devrait être mis en ligne sur ce site!Bonjour
L’AG garde sa place à mon avis mais la question porte sur l’ALR. Personnellement je ne vois que la rachianesthésie. IL devrait y avoir une place pour les nouveaux AL de courte durée d’action! L’avenir nous le dira…
Bonjour
Difficile de répondre à cette question sans plus de précision sinon au risque de proposer un catalogue!
ALR avant induction niveau supra ou infraclaviculaire? ATCD pathologie pleuro-pulmonaire? Barotraumatisme? Volotraumatisme? Contexte d’AVP et de traumatisme thoracique passé inaperçu? Mise en place d’une VVC?….
Avez-vous avancé dans le diagnostic? Comment à évoluer ce cas?Bonjour
Difficile de répondre de façon consensuelle à cette question car tout dépend du type de chirurgie et surtout des suites opératoires variables en fonction des centres et des chirurgiens, notamment en matière de rééducation et de sortie de l’établissement
Bonjour
En complément de la réponse précédente, vous trouverez dans le dernier numéro de RAPM un cas clinique similaire avec péridurale et IDM ST+ et pose de stent avec clopidogrel, aspirine et héparine. Les auteurs ont mesuré l’aggrégation plaquettaire (VerifyNow system) et ont enlevé le cathéter de péridurale. 3 cas similaires sont proposés dans la bibliographie
Ref : Hackney CW et al. Reg Anesth Pain Med 2014;39:252Bonjour
Cas clinique classique où l’on pense à l’anesthésiste à la fin quand on ne sait plus quoi faire!
Il semble que la lésion nerveuse soit en regard du col de la fibula. Même si l’ALR est une hypothèse possible, il faut quand même se poser la question de la position peropératoire (et des éventuelles compressions), ainsi que du garrot (positionné au mollet?).
Certes ceci ne permettra pas de guérir mais au moins on peut légitimement ne pas se flageller systématiquement. Pourquoi avoir refait un bloc à la carbo en distalité? Pb du bloc? Avez-vous eu des problèmes pendant la réalisation du geste?
Niveau traitement il n’y a pas grand chose. Il faut accompagner la patiente et on peut essayer toute sorte de traitement.
Concernant l’évolution, il est classique de dire qu’il faut attendre 18 mois avant de pouvoir définitivement conclure à une lésion irréversible. D’ici là tout peut se voir.Il est clair que les risques de l’AG sont augmentés chez la parturiente au cours d’une césarienne, ce qui explique que les techniques d’ALR soient proposées en priorité
Je pense que la discussion tourne autour de “insuffisante”! Niveau sensitif pas assez élevé? Absence de bloc sensitif? Bloc en mosaïque?
En l’absence de bloc sensitif, pourquoi ne pas reposer la péridurale (ou faire une rachi)!
En cas de niveau insuffisant, refaire une injection d’AL +/- adjuvants
En cas de mosaïque, attention à l’injection sous-durale du cathéter en place! Dans ce cas, pour ma part je serai très prudent à faire une rachi car le risque est d’avoir un bloc trop haut avec toutes les conséquences désastreuses imaginables! Pourquoi ne pas reposer une péridurale à un autre niveau pour “titrer” la dose d’AL? Intérêt de la péri-rachi combinée avec dose faible en rachi?Qu’entendez vous par “insuffisante”?
Pour la résection de C1, un bloc paravertébral thoracique haut pourrait être intéressant à mon sens
Le BIS peut se justifier anatomiquement mais j’y réfléchirais à 2 fois car injecter un AL dans une zone de conflit en distalité mérite de se poser la question du rapport bénéfice/risque.
On est bien d’accord tout ceci n’est qu’avis parmi tant d’autres compte tenu de la pauvreté de la littérature
Merci de nous tenir informé de la suite de ce cas intéressant…Bonjour
J’ai le souvenir d’une rachis en DV avec une extension très céphalique, puisque concernant les 2 MSup, malgré des doses “habituelles”! J’avoue qu’en attendant d’être assuré que le niveau n’allait plus monter, j’étais assez angoissé car bien entendu, la chirurgie avait commencé!
Pas confortable du tout, surtout pour le patient.
Certes histoire de chasse mais quand même!
En clair si tout se passe bien, aucun soucis! Mais gare aux complications car la gestion est bien plus compliquéeLes résultats sont plutôt rassurants vis à vis de la toxicité aux AL. Quelle conclusion est formulée par le neurologue?
Bonjour
Le propofol est connu pour ses propriétés lipidiques et il n’est pas surprenant qu’il agisse en tant que tel avec des médicaments lipophiles comme les AL
Deux commentaires cependant:
* à ce jour la place des lipides dans les intoxications aux AL semble acquise pour les arrêts cardiorespiratoires. Dans les autres indications, c’est discuter. Le REX posté ce mois ci en atteste!
* dans ces conditions, l’usage du propofol en cas d’arrêt cardiorespiratoire se discuter eu égard à ses conséquences hémodynamiques.
C’est pour cela qu’il est recommandé d’avoir de l’intralipide dans nos chariots d’urgence là où est pratiquée l’ALR.Bonjour
Peu d’études en effet.
Il existe une référence qui a montré une augmentation mais limités (jusqu’à 5.1 mg/dl) et peu pertinente sur le plan clinique: Desmet M et al. Br J Anaesth 2013; 111: 445–52
Il serait intéressant effectivement d’étudier cet aspect mais il est nécessaire de standardiser au maximum les autres paramètresBonjour
Le sufentanil liposoluble a une durée d’action courte après injection intrathécale. Le risque de dépression respiratoire dure durant les 4 à 6 premières heures postop généralement. Il n’en est pas de même avec la morphine. Les RECO de la SFAR sont claires à ce sujet: seuls les patients ASA 1 ou II, jeunes, ayant bénéficié d’une dose maxi de 100µg peuvent être hospitalisé dans un service classique.
Donc en pratique tout dépend à quelle heure vous réalisez la ponction. Si c’est en premier le matin, et qu’il n’y a pas de morphine, je pense qu’en dehors de tout signe clinique patent, le retour en chambre est possible! Je serais plus prudent si le geste a lieu l’après-midi.
Ensuite je m’interroge toujours sur le rajout de Sufentanil en IT. Cette pratique dérive des rachi pour césarienne où les opiacés liposolubles sont associés aux AL pour étendre le bloc tout en limitant la dose des AL (prévention de l’hypoperfusion utérine). En orthopédie je réalise quasiment toutes mes rachi avec des AL seuls! Si le sujet est très âgé ou fragile, je préfère les rachi continues.
