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Sans vouloir déflorer ni anticiper le débat de la SFAR, à ce jour il existe des méta-analyses en faveur du bloc paravertébral pour la chirurgie majeure du sein (diminution douleur aigue, NVPO, voire douleur chronique)
Les autres blocs sont assez récents et nécessitent encore une évaluation
Sur le plan purement anatomique, le bloc interpectoral pourrait être intéressant pour la pose de prothèses sous le muscle grand pectoral. Certains l’utilisent pour l’analgésie post-op de la chirurgie mammaire mais pour le moment j’ai du mal à expliquer le rationnel
Les autres blocs autour du serratus que j’appelle le bloc du compartiment axillaire (injection face superficielle du serratus ou face profonde = USB pour Underneath Serratus Block) ont pour but d’injecter l’AL au contact des rameaux latéraux des nerfs intercostaux. L’avenir nous dira leur place respective. On les utilise chez nous pour la chirurgie mineure et en cas de CI au BPV en chirurgie majeureUne vidéo de l’USB devrait être postée prochainement sur le site
On en rediscute à la SFAR!
Bonjour
Nous utilisions ces techniques auparavant. Il est important de coordonner la pose avec le ou la kiné. Le cathéter est tunnelisé car il bouge moins. La durée est variable selon les cas. Ce qui est important c’est d’évaluer l’évolution, en faisant des fenêtres thérapeutiques (stop pompe qq heures par exemple). Nous travaillions avec des IDE libérales qui assuraient le suivi et la surveillance.
Cette technique a été abandonnée par la suite grâce aux résultats positifs de l’hypnose sur ces pathologies qui permettaient d’avoir des résultats avec notre kiné assez stupéfiant, sans tous les risques ni les contraintes du cathéter
Merci de nous tenir informé de la prise en charge finale de cette patiente pour la communauté! AG? APD? Suites?
Bonjour
Ayant longtemps travaillé dans un service d’urgence, je me suis longtemps intéressé à l’ALR en urgence.
Il n’existe pas de CI à réaliser une ALR en traumatologie, notamment du MSup. On avait présenté un abstract à la SFAR sur une série prospective d’ALR du membre sup en traumato, sans augmentation de l’incidence des complications neuro
Cependant il faut rappeler les règles simples:
– examen neuro en préop+++ consigné dans le dossier
– évaluation risque / bénéfice ALR vs AG (estomac plein, allergies, intubation difficile….)
– information du patient +++
– évaluation professionnelle (un virtuose du violon aura une AG de préférence! Un soprano une ALR…)Des procéduriers il y en a partout et on ne pourra jamais les empêcher de porter plainte. Mais si le dossier est bien rempli, et l’information claire et loyale bien donnée, les condamnations sont rares
Je vous propose de vous rapprocher du Dr Stéphane LANGLOIS qui connait bien le sujet
Je souscrit parfaitement à l’idée de faire un entretien avec l’ensemble des protagonistes
Sur le plan médical, un avis neurologique avec examen soigné et noté dans le dossier + EMG pour étayer le diagnostic
L’ALR souvent avancée par “facilité” est loin d’être la cause. Le garrot (pression recommandée, durée…), la position peropératoire, une neuropathie préexistante, un terrain diabétique, alcoolique… sont plus fréquemment la cause.
Toutes ces questions méritent d’être poséesAttention enfin surtout dans les cas médico-légaux d’évoquer ces affaire sur les forum, surtout si on peut identifier la source!!
Bonjour
La douleur de garrot est essentiellement liée à la compression musculaire et non à la compression cutanée. Le papier de 2005 avait pour but de montrer que le bloc du nerf cutané postérieur de la cuisse n’améliorait pas la tolérance du garrot. Ainsi au bras on peut considérer que la masse du biceps étant la plus importante, il convient de bloquer le nerf musculo-cutané et que l’infiltration en barrette SC à la face interne du bras ne servait à rien pour la tolérance du garrot. Chez une personne très musclée notamment au niveau postérieur, le bloc du nerf radial doit être discuté
Au niveau de la cuisse c’est essentiellement le muscle quadriceps qui est responsable de l’intolérance, d’où le bloc préférentiel du nerf fémoral. Au niveau de la jambe un sciatique suffit pour le garrot niveau mollet.
Chez une personne très musclée, le bloc sciatique et obturateur peut se discuter pour les mêmes raisonsLa tolérance du garrot n’est pas totalement élucidée. Malgré un bon bloc, la douleur survient après 45 à 60 min. Sous AG on constate d’ailleurs une augmentation de la TA qui ne cède pas malgré l’augmentation des doses d’hypnotiques et de morphiniques. Seul le relachage du garrot fait baisser la TA
Il existe dans la littérature et notamment par Francis Bonnet un papier montrant qu’avec une rachi et un niveau de T10, des douleurs de garrot pouvaient apparaître. Lien avec des fibres non bloquées par les techniques d’ALR? Probablement!Dans tous les cas, je reste persuader que les indications de garrot doivent être reconsidérées! Il y a encore pas si longtemps un garrot était systématique pour toutes les PTG. De nos jours la plupart des chirurgiens ont revu leur indication à la baisse pour cette chirurgie. Il doit pouvoir en être ainsi pour beaucoup de situations
Effectivement, c’est extraordinaire
Merci merci merci!
Et si vous avez des idées pour encore s’améliorer n’hésitez pas…Le risque principal est infectieux, notamment avec le staphylocoque.
Les anesthésies périmédullaires restent à privilégier si ponction en zone saine.
Attention par contre à tout ce qui peut favoriser le grattage: traumatismes cutanés, pansements adhésifs…
J’éviterais aussi les opiacés en péridurale, à cause du prurit!Comment avez vous géré ce cas finalement?
Comment avez-vous gérer ce cas finalement?
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Donc oui le forum sert à poster ses idées. Et chacun est libre de les commenter, de les partager ou d’avoir des avis opposés.
Et de la même façon, chaque membre a le droit de donner son avis ou une réponse à une question. Les réponses ne sont pas limitées à 3 ou 4 membres actifs.
Donc que chacun puisse en ce forum trouver un lieu ouvert d’échanges et de convivialité!Bonjour
Je n’ai pas souvenir d’avoir eu de tels propos sur la rachi à Marseille! Peut être que mon âge trahit ma mémoire!
En tant que locorégionaliste, je ne m’interdis pas l’AG si le rapport bénéfice/risque est en faceur
Comme tous les nouveaux médicaments, il est fondamental de suivre leur évolution en phase IV. La déclaration de pharmacovigilance est indispensable en ce sens
L’enquête rachi devrait permettre de mieux appréhender les pratiques en France et la place des nouveaux médicaments
Bonne journéeBonjour
Avis neuro avec examen TRES détaillé+++
Discuter EMG
Ce qui est surprenant c’est l’absence de systématisation et l’examen clinique quasi normal. Par ailleurs le délai entre la ponction est l’apparition des symptomes est également surprenant.
Finalement vous n’avez que des signes subjectifs rapportés par le patient! D’où un avis par neurologue pour mettre en évidence des signes cliniques en rapport avec une éventuelle atteinte de la queue de cheval avant de parler trop rapidement de problème extra-neurologique
Merci de nous tenir au courant de l’évolution
Je rappelle que si plainte en cours, aucune info sur ce dossier avant la finEn chirurgie digestive lourde, c’est la péridurale avec des AL qui a montré tous les avantages en matière de réhabilitation postopératoire. J’ai beaucoup moins de certitudes avec la rachianalgésie! La question n’est pas de controler la douleur en postop immédiat uniquement mais d’apporter des solutions en matière de reprise précoce du transit, de remise sur pied, de réalimentation précoce…
Dans notre centre nous pratiquons des grosses interventions pour la chirurgie carcinologique pelvienne et abdominale (CHIP, exentération…) avec certes un excellent chirurgien. Péridurale thoracique, chirurgie de 4 à 8h, extubation sur table, sonde naogastrique déclive + sonde nasojéjunale, reprise alimentation entérale le soir même! Inconcevable avec rachi-morphine!
Si la péridurale thoracique n’est pas possible, alors on peut discuter PSE lidocaine+kétamine. Quelques papiers existent dans la littérature!Pour compléter la réponse de JC et sans discuter l’indication de RAC versus AG ou autre, je m’en tiendrais au reco nationales en matière d’INR avant chirurgie, sans autre trouble de l’hémostase, à savoir un INR inférieur ou égal à 1.5!
On peut discuter ce seuil mais c’est celui noté dans la gestion des arrêts des AVK avant chirurgie (et 1.2 si neurochirurgie)
