Toutes mes réponses sur les forums
- Messages
Merci pour votre question
Justement ce sujet sera abordé lors de la session club i-ALR au prochain congrès de la Sfar!!
Bonne journée
Bonjour
l’IRM ayant éliminé une hémorragie intracérébrale, je pense que oui vous pouvez tenter un Blood Patch même plusieurs mois après.
Demander au radiologue de bien rechercher des signes IRM d’hypotension intracranienne
Merci de nous tenir au courant de l’évolution de ce dossier intéressant
Bonne journée
Bonjour
Il est admis actuellement que tout ce qui peut retarder la chirurgie chez ces patients augmente la mortalité (on trouve souvent un chiffre d’augmentation de la mortalité de 10% par jour de retard à la chirurgie).
Il est donc important d’opérer dans les 24h ces patients, d’autant que la stabilisation de la fracture participera à la réduction du saignement.
Donc en pratique, pas d’arrêt du Plavix et AG + blco fémoral sous écho chez ces patients.Bonjour
Sans lésion cervicale une péridurale aurait été une proposition acceptable. Compte tenu des lésions cervicales, je m’abstiendrais quant à cette technique
Le bloc paravertébral voire le bloc des érecteurs du rachis pourrait constituer une solution intéressante avec mise en place d’un cathéter, pour les fractures des arcs post
Si les fractures des côtes sont plus antérieures, avec mobilisation difficile du patient compte tenu de la douleur, j’essaierais un cathéter sous le muscle serratus en piquant que la ligne axillaire moyenne
Enfin si la douleur est majeure au niveau de l’épaule, un cathéter interscalénique doit être évoqué.
Bon courageEN complément à la réponse précédente, vous trouverez des compléments de réponse à cette pathologie et bien tant d’autres dans l’ouvrage réalisé par l’équipe du CARO intitulé “Prise en charge des maladies rares en anesthésie et analgésie obstétricales” (Elsevier-Masson)
A avoir dans toutes les maternités !Bonjour
Je vous suggère d’infiltrer en SC les orifices de trocarts avec de la ropivacaine 2mg/ml. La résorption est très faible à ce niveau et avec cette concentration, le risque systémique est probablement peu important.
Bonne journéeBonjour
Associer des AL ne fait pas partie des recommandations de la SFAR. La toxicité se potentialise pour un bénéfice plus que discutable. Des études ont montré qu’en associant 2 AL (un de longue durée et un de durée intermédiaire, exemple – Lido-Ropi) on “gagnait” généralement 5 min sur le délai d’installation au maximum mais on perdait 50% de la durée d’action de l’AL longue durée.
Concernant plus spécifiquement les laparo, notre pratique est la suivante:
– laparo avec grosses chirurgie d’exentération perlmevienne => péridurale thoracique
– coelioscopie : infiltration trocards, avec le plus souvent lidocaine IVSEBonne journée
Bonjour
Plusieurs commentaires à votre question
– la toxicité systémique n’est pas le problème dans votre cas car vous avez dépassé les délais (Tmax). Cf reco SFAR sur délai de réinjections (ALR périphérique 2003)
– se pose en fait le risque de remettre une aiguille et un AL au contact d’un nerf ayant déjà reçu ce type de technique. Et là peu de données dans la littératureMon expérience dans un service d’urgence amène ces qq commentaires
– la douleur en traumato est souvent plus importante avant la chirurgie
– en postop attention aux ALR (syndromes des loges par exemple si vous ne pouvez mesurer les pressions des loges)
– ces techniques sont intéressantes pour l’analgésie préop en attendant de faire des examens (radio…) avec des moblisations fréquentes du patient
– si toutefois vous souhaitez prolonger la durée de l’analgésie et vous affranchir de la durée variable en préop, je ne peux que vous recommander de recourir au cathéter périnerveux! Nous avions publié notre expérience avec le cathéter axillaire il y a plusieurs années.En résumé pour moi:
– éviter les réinjections car rapport bénéfice/risque pas forcément favorable
– douleur avant la chirurgie
– pour palier la durée variable dans ces services => cathéter périnerveux+++
– AL de faible concentration voire fenêtre de perfusion si utilisés en postop (attebtion fractures de jambes++++)Bonne journée
Bonjour
Le curage axillaire est associé à plein de contre-indication en raison notamment du risque infectieux. La plupart de ces contre-indications sont basées sur le principe de précaution et non pas sur des faits avérés. Une lettre dans le numéro de Janvier 2017 de Anaesthesia (S. Wydall and E. Aziz) et la réponse apportent des éléments dans ce sens.
De principe pas d’accès vasculaire, pas d’ALR et même pas de prise de tension artérielle.
Le peu d’éléments scientifiques objectifs ne constituent pas à mon sens une contre-indication absolue.
Ainsi chaque cas est particulier et je peux imaginer réaliser une ALR du membre sup si je peux justifier du rapport bénéfice-risque de cette technique par rapport aux alternatives, et après avoir informé le patient des risques, notamment infectieux (tout ceci noté dans le dossier d’anesthésie bien entendu). Peut être que des blocs distaux seraient plus appropriés. Attention également au garrot pneumatique!Bonjour
J’ai du mal à comprendre pourquoi vous mettez 2 cathéters. Le sein est innervé essentiellement par les nerfs intercostaux et notamment les rameaux cutanés latéraux qui émergent sur la ligne medio-axillaire. En mettant un cathéter dans le creux axillaire vous avez une diffusion non seulement sur T2 (branche intercostobrachiale) mais aussi sur les nerfs issus des racines inférieures. A mon sens c’est suffisant
L’injection interpectorale vise à bloquer les nerfs pectoraux. Sur le plan anatomique ces nerfs innervent les muscles grand et petit pectoral, ce qui est intéressant dans le cadre de la prothèse mammaire. Mettre un cathéter à ce niveau pour l’analgésie du sein n’est pas démontré et surtout est difficilement explicable sur le plan anatomique. L’espace interpectoral semble ne pas communiquer avec l’espace de diffusion axillaire, sauf si le chirurgien réalise une ouverture, auquel cas l’anesthésique local pourrait migrer dans le creux axillaire. Mais puisque vous mettez déjà à ce niveau un cathéter, ça fait double emploi
En clair j’essaierai avec uniquement un cathéter axillaire. Je ne suis pas sur que vous gagner bcq en associant un KT interpectoral. En revanche vous diminuerez le risque de toxicité
Merci de nous tenir au courantBonjour
Il existe effectivement des papiers sur des mutations génétiques de certains canaux sodiques expliquant certaines résistances aux AL. Dans ce cas, la xylo ne devrait pas être efficace me semble t’il.
A l’occasion une IRM lombaire pourrait apporter des réponses
Vous trouverez probablement des éléments de réponses dans l’article suivant en accès libre
Br J Anaesth. 2012 Aug;109(2):144-54. doi: 10.1093/bja/aes214. Epub 2012 Jun 26.
Failed epidural: causes and management.
Hermanides J1, Hollmann MW, Stevens MF, Lirk P.Bonne journée
RFBonjour
Les examens complémentaires réalisés en juin qui sont normaux et à priori l’absence d’événements lors de la ponction sont plutôt rassurants.
Il existe d’autres causes probablement à envisager dans ce contexte. Il est possible d’avoir des sciatalgies en dehors de toute ALR : discopathie? autre?Bonjour
Toujours surprenant de voir de telle question en 2016! Bravo en tout cas pour vous lancer dans cette aventure
Voici plusieurs points de réponse:
– il s’agit avant tout d’une indication pour la chirurgie de l’épaule j’imagine. Dans ce cas, je vous renvoies aux Reco Sfar sur ALR périphérique pour justifier l’indication du BIS
– je vous encourage à faire un tour sur Pubmed et vous verrez que l’incidence des infections est vraiment faible. Une indication d’antibioprophylaxie est de mise
– j’encourage votre chirurgien à aller voir ses confrères qui pratiquent depuis longtemps cette chirurgie avec des cathéters interscaléniques
– je vous encourage aussi à faire une évaluation auprès de vos patients en matière de satisfaction sur la prise en charge de la douleur, notamment après mobilisation. L’intérêt du cathéter est de pouvoir débuter la rééducation très rapidement. Si dans votre institut l’épaule est laissée au repos 3 jours en postop, à mon sens, inutile de mettre un cathéter. Si votre équipe souhaite une rééducation précoce et si c’est ce que vous pratiquez déjà, faites une évaluation avant-après et parlez en à votre chirurgien. A l’époque chez moi, ce sont les patients qui ont “félicité” le chirurgien pour son geste indolore et qui a permis d’arrêter ce genre de discussion
– si un jour vous avez une infection, on saura de toute façon mettre en cause votre cathéter. Mais la littérature sera avec vous. Bien entendu, respectez toutes les procédures en matière d’hygièneConcernant la mobilisation du cathéter c’est un vrai problème à ce niveau. On avait chez nous mis en place les fixations par Lock-it pour régler ce problème. IL existe aussi des colles ou alors vous pouvez tunneliser le cathéter et le coudre
Bon courage à vous pour votre démarche. Dans tous les cas, pensez à l’évaluer ! Ce sera votre meilleur garant en cas de litige!
Bonjour
Pour toutes ces situations, je ne peux que vous conseiller de vous rapprocher d’un hémostasien qui connait bien ces pathologies.
Ensuite c’est toujours rapport bénéfice/risque
AmicalementBonjour
Je ne peux que vous encourager à passer à la mépivacaïne 10mg/ml. J’ai supprimé la mépi 2% depuis plus de 10 ans/
Efficacité comparable niveau des blocs et risque de toxicité systémique divisée par 2!
Pour le reste, je rejoins la réponse précédente
Amicalement
