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Bonjour
Le territoire du CLC est purement sensitif au niveau d’une zone (variable) cutanée qui se situe sur la partie latérale de la cuisse.Sa principale indication concerne la chirurgie dans ce territoire. Il est généralement bloqué lorsqu’on fait un bloc fémoral (contrairement à l’obturateur). Il est plus souvent bloqué avec un bloc ilio-fascial que fémoral (cf article capdevila Anesthesia Analgesia il y a 6-7 ans)
Pour la chirurgie du genou, il n’est pas nécessaire compte tenu de son territoire d’innervation.
Bonne journéeBonjour
Je rejoins la prudence de JC. J’avoue que j’aurais beaucoup de réticence à laisser 2 cathéters au niveau de la région péri-anale avec les risques septiques majeurs! L’équipe du CHU de Montpellier nous a déjà montré le taux de colonisation au niveau fémoral, sciatique et surtout axillaire, alors là je n’ose imaginer!
Je pense que l’injection unique avec un AL de longue durée d’action est préférable.Bonjour
Je n’ai aucune action dans aucun laboratoire
Voici 2 références:
* CIV-Flex Transducer Cover Ref 610-002 de CIVCO
Peut-être mieux car protection pré-enroulée:
* sonde de protection de Microtek (il existe différentes longueurs, pour single shot et cathéters). Site : http://www.microtekmed.com/uk/prod_equltraprobe.htmDans tous les cas, les kits comprennent la protection, 2 élastiques et du gel stérile pour l’intérieur et l’extérieur
Bonne journéeBonjour
Le nerf axillaire (ex circonflexe) est issu des racines C5-C6, rameaux postérieurs. Lors de la réalisation d’un bloc interscalénique ou supraclaviculaire, vous devriez normalement bloquer ce nerf (abduction impossible de l’épaule). Le bloc du nerf axillaire directement est à mon avis plus compliqué car il quitte le faisceau postérieur dans la région infraclaviculaire et se dirige latéralement. Autre possibilité expliquant les douleurs, le bloc suprascapulaire qui est postérieur et est issu de racines plus proximales. Intérêt diagnostique de bloquer le suprascapulaire ?
Si vous pouvez informer la communauté de la démarche que vous avez suivi et des problèmes éventuels rencontrés, je pense que ce serait une bonne chose pour nous tous!
Bon courage pour la suiteBonjour
Peu de preuve scientifique irréfutable et pour cause…
Les RPC de la SFAR de 2003, question 11, conclue :En conclusion, il est difficile d’établir un lien de causalité entre l’évolution des maladies
neurologiques et la réalisation d’un bloc périphérique. Les maladies suivantes sont considérées à
risque potentiel d’aggravation :
– les neuropathies diabétiques sévères et évolutives lorsque des facteurs aggravants se surajoutent
(insuffisance rénale…) (D) ;
– de même les neuropathies liées aux chimiothérapies (vincristine, cisplatine) (E) ;
– les neuropathies héréditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropathies
héréditaires avec hypersensibilité des nerfs à la pression (HNPP ou neuropathie tomaculaire)
(D);
– les atteintes chroniques de la corne antérieure : amyotrophie spinale et séquelles de
poliomyélite (E);
– les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction motrice.Le grade E est faible pour la polio!!
Bonjour
Voici un vaste sujet de discussion où les preuves scientifiques irréfutables manquent.
Cependant, je ne peux que vous renvoyer aux RPC de la SFAR de 2006 sur blocs nerveux centraux. Allez à la question 12, vous pourrez lire:“La maladie de Charcot-Marie T ooth est fréquente. La diversité des signes cliniques rend difficile le
diagnostic qui repose principalement sur les données de l’électroneuromyogramme et de la biologie
moléculaire. C’est un ensemble de neuropathies périphériques dans lesquelles les atteintes sont soit
axonales, soit démyélinisantes, soit mixtes. Dans certaines de ces pathologies, il existe un risque
d’hyperthermie maligne et d’hyperkaliémie avec la succinylcholine. Des patients porteurs de cette
maladie (sans précision sur le type d’atteinte) ont déjà reçu une APM sans décompenser leur état
neurologique (grade C). La recommandation d’indiquer une APM repose sur le risque de décompenser
la pathologie neurologique selon le type d’atteinte neurologique (consensus professionnel). Dans
certaines formes, l’atteinte neurologique conduit à l’hypertrophie des racines nerveuses. Dans ces
circonstances, il existe un risque de blessure des racines par les aiguilles de ponction (neuropathie
tomaculaire, maladie de Dejerine-Sottas) (grade C).”En espérant que cela vous aide
Bonjour
La SFAR vient de publier des recommandations sur les examens préopératoires. Je ne peux que vous encourager à aller voir! Aucun examen biologique concernant l’hémostase ne permet d’éliminer un problème potentiel hémorragique. L’interrogatoire reste l’élément clé avant une anesthésie quelque soit le type (en dehors des enfants qui n’ont pas encore la marche).
Depuis des années, si à l’interrogatoire je n’ai aucun élément pouvant faire suspecter une pathologie de l’hémostase et si le patient ne prend aucun médicament (attention à l’aïl ou certaines autres plantes), je ne demande aucun examen complémentaire pour l’anesthésie (voire type de chirurgie bien entendu ou traitement associé : cas des plaquettes si HBPM en postopératoire).
La pratique d’une rachi sous aspirine est clair de nos jours: possible si bénéfices/risques en faveur, par un MAR expérimenté (l’interne n’apprend pas la rachi chez ces patients), en limitant le nombre de ponction.
D’un point de vue médico-légal, consigner sur le dossier patient que vous avez bien recherché les causes possibles de troubles de l’hémostase et que malgré le kardégic, vous considérez un bénéfice à la rachi!!
Il y a plus de problèmes médico-légaux d’examens préop demandés systématiquement et non vus que d’examens non demandés! La SFAR a communiqué dans les journaux récemment à ce sujet (site interne du Point notamment).
Les examens préop systématiques ne protègent pas sur le plan médico-légal! Mieux vaut limiter la demande mais par contre être attentif aux résultats de ceux qu’on a demandé!
Attention pas de rachi à ce jour sous Plavix ou Ticlid ou anticoagulants oraux ou HBPM ou AVK sans fenêtre+++
Bonne journéeSalut Agnès
Ta question est pertinente et la démarche suivie est la bonne à priori! Compte tenu de la sémiologie, je rejoins l’avis de Bassam concernant un nouveau BP. Je pense cependant que tu peux prendre le temps pour avoir les bonnes réponses à tes questions précises! On envois parfois nos patients à un spécialiste en préopératoire qui répond qu’il n’y a pas de contre-indication à l’anesthésie, à condition de mettre de l’oxygène!! Ce n’est pas ce que l’on attend!
Tu as assisté à la SFAR au topo de Paul Zetlaoui, je le sais! Les questions sont précises et je pense qu’à ta place, je prendrais le temps avec les différents spécialistes d’avoir les bonnes réponses aux bonnes questions! Une IRM normale ne veut rien dire! Est-ce que celui ou celle qui a interprété cet examen connait les signes d’hypotension intracrânienne? Il faut t’en assurer. De même pour le neurologue (examen neuro complet, consigné?) ou l’ophtalmologue (mesure pression IO?….). As-tu un bilan sanguin (pb infectieux éliminé)? Si après cela tout est négatif, alors tu peux proposé un nouveau BP à visée diagnostique. Je pense quand même que l’on rentre dans les cas complexes où il serait intéressant de rechercher le niveau de fuite de LCR (cf topo de Paul)!
Bon courage et tiens la communauté informée des évolutions de ce cas stp
A bientôt
BisesBonjour
C’est fait!! Nous avons mis en ligne le topo dans Espace Professionnel / Communication orale / Autre congrès
Amicalement
régisTu as raison JC
Carpenter avait montré une correlation entre le volume de LCR niveau sac dural et niveau du bloc sensitif et durée de tolérance d’une stimulation électrique transcutanée (Anesthesio 1998;89:24-9
Cependant une autre étude est venue apporter des éléments prouvant qu’il doit y avoir plusieurs explications. En effet, Steiner et al (BJA 2009;102:839-44) ont analysé 20 LCR après échec de rachi et ils ont mis en évidence que das 60% des cas la concentration de bupi dans le LCR était supérieure à la valeur définie comme étant nécessaire pour produire un bloc
On voit donc bien qu’il n’y a pas une solution unique.
En pratique, gardons en mémoire (et informons nos patients) qu’un échec de rachi peut survenir dans environ 3% des cas, alors même qu’un retour de LCR est apparu au bout de l’aiguille et que l’AL a été injecté!Bonjour
Ce que vous décrivez là est loin d’être exceptionnel. J’ai animé une session sur les échecs de rachi au congrès de l’ESRA qui vient de se terminer à Bordeaux.
Globalement on trouve un taux d’échec aux alentours de 3%, sans tenir compte des échecs de ponction. EN pratique, comme vous le décrivez bien, la ponction est comme d’habitude mais le bloc est insuffisant, voire il n’y a aucun bloc.
A ce jour il existe de multiples hypothèses et études, allant des anomalies anatomiques, à des difficulté de diffusion de l’AL (membranes intrathécales), la présence de kystes comme les kystes de Tarlov à des problèmes de concentration d’AL dans le LCR, voire de véritable résistance physiologique aux AL. Une mutation du gène de certains isoformes du récepteur sodique a été aussi avancée. Probablement qu’il y a un peu de tout à chaque fois.
Je vous renvois notamment à notre étude publiée en 2011 dans Reg Anesth Pain Med 2011;36:322-6!
Quand on pose la question aux anesthésistes, la quasi totalité répond avoir été confronté au moins une fois dans sa vie à ce problème!
AmicalementBonjour
Excellente question et remarque. En effet, la tendance du moment est de limiter les techniques qui favorisent le bloc moteur. Certains préfèrent par exemple un bloc du saphène assez bas pour éviter la branche motrice du vaste médial, au niveau du canal des adducteurs. Certaines équipes développent le KT cicatriciel ou les infiltrations périarticulaires. Est-ce l’avenir? Peut-être! De toute façon, la réponse nécessite l’avis du chirurgien et un changement de ses pratiques : mini-invasice surgery, chirurgie sans garrot, pas de redons, mobilisation précoce, sortie rapide du service… S’ils sont prêts et motivés, alors oui nous pouvons les aider car nous avons des solutions… Pour moi la question est avant tout à ce niveau. Rien ne nous empêche d’en discuter avec eux et de les motiver à changer leur pratique…
Le bloc infraclaviculaire consiste à injecter l’AL au contact des faisceaux. Le principal avantage est qu’il peut être réalisé sans avoir à mobiliser le membre sup (épaule gelée et surtout traumatologie, en particulier luxation du coude). C’est un bloc profond, où la compression est impossible en cas de saignement. La plèvre n’est pas loin non plus. Longtemps réalisé sous neurostimulation, il peut bénéficier des avantages de l’échographie. Une injection autour de l’artère axillaire est recommandée, au niveau du faisceau postérieur. 20 à 30ml d’AL sont nécessaires généralement. Il procure une anesthésie de tout le membre supérieur, depuis la moitié du bras jusqu’aux doigts. N’hésitez pas à aller dans la rubrique Technique du site pour de plus amples informations.
D’accord avec les réponses précédentes : pas de CI absolu mais rapport bénéfice-risque.
En complément, un des éléments concerne le risque de moindre diffusion de l’AL (en réponse avec l’inflammation), augmentant le taux d’échec (cloisonnement limitant la diffusion homogène de l’AL et adjuvants). Information de la parturiente+++
Supériorité rachianesthésie ou péri-rachi combinée?
