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Pour complément; pour les chirurgies de moins d’une heure il faut apprendre balance bénéfice-investissement.
Pour le prévention des NVPO, pour ma part comme j’associe dans l’OFA la déxaméthasone, je ne fait plus d’autre prévention. Ce ne semble plus être un problème surtout si nous ne remplissons plus l’estomac d’air avec une induction au ballon mais une induction machine, plus de sonde gastrique en perropératoire (sauf demande exprès chirurgicale) et pas en postop (sauf esophagectomie) , ballonnet de la sonde d’intubation gonflé au lido-bicar pour une exhumation plus calme. Du coup pas un problème en postop immédiat. Si plus tard cela ne passe pas c’est un autre pb , très très souvent chirurgical.En complément de la discussion:
Pour ce qui concerne clonidine Vs. dexmedetomidine; la différence semble plus théorique que cli,nique. Il semblerait que la dex soit par une spécificité sur les récepteurs alpha 2 A et B (clonidine non) et sélectivité plus grande soit plus parti,nano. La différence du coût actuel reste néanmoins notable (avec probablement au fil du temps une diminution). La discussion de l’AMM est aussi intéressante pour la clonidine :il n’y a rien. Pour la Dex, il y a une AMM pour la sédation en réanimation. Pour moi je considère que je faits de la sédation tout les jours ….. au bloc.
Pour la lido, tous mes patients reçoivent un bolus à l’induction, ce n’est que pour les interventions longues que j’utilise la SE. Jean Joris l’utilise aussi en bolus en SSPI si douleur avec de bons résultats semble t’il. Pour ce qui est de la pharmacocinétique, comme toujours c’est plus complexe. Pour ordre d’idée, avec un bolus la demie-vie alpha et de 1,5 a 2H (passant à 3 h pour l’obèse) en débit continue cela passe à 4 – 5 h après 24 h et 6-7 h après 48 H de SE. Cela dit deux récente méta-analyse ne recommande la prolongation de la lido que jusqu’à la fin du SSPI (pas de bénéfice après) donc plus simple dans le service ou de toute les manières il faut tout faire pour être en orale
JPJe crois qu’ils vont être mise en ligne sur le site de l’ESPCOP probablement dans quelques temps
Bonnes fêtes à toutes et tous et que l’Organisation de la Force soit Avec nous (OFA LOL….)
Oui il faut de plus en plus ciblé en préopératoire les malades a risques de douleurs aïgues postopératoire et à risque de chronicisation. L’échelle de Walkman est maintenant un peu dépassée car elle ne tiens pas compte des comportement addictes dont en premier lieux les opioïdes, mais aussi les BZD, tabac, alcool etc …
Pour ce qui concerne la PM, mous avons opté pour les patients qui marchent jusqu’au bloc opératoire du coup, mous avons stoppé toute PM pour éviter les risques de chutes. Cette approcha fait partie d’une prise en charge anti stress très efficace a recommander. De plus la PM aux gabapentinoïdes reste discutée dans son efficacité à court et long terme. Pour ma part s’il y a un haut risque de douleur neuropathie j’utilise une petite dose d’amitriptyiine IV (25 mg) après l’induction, parfois en SSPI si retard ou mauvaise évaluation.
Pour ce qui est du sujet très agés, c’est au contraire une très bonne indication si l’on évite les bolus de dexmédetomide trop hypotensive. En administration continue 0.5 à 1.0 micro/kg/h il y a très très généralement une bonne stabilité hémodynamique renforcée par la étamine. La bradycardie, signe d’imprégnation, est bien tolérée sur le plan hémodynamique (la des compensât l’effet alpha de la ket)C’est ce que je constate aussi. Ce n’est pas surprenant puisque, pris séparément, cela a été rapporté dans la littérature pour la lidocaine, la kétamine faible dose et pour la réduction des morphiniques. Dans ma pratique c’est très net surtout pour les personnes très âgées (> 75 ans) et interventions longues (> 4 h). Il ne faut pas oublier de l’évaluer dans vos études prospectives afin de pouvoir le chiffrer.
Salut Vincent; le monitorage de l’analgésie sous OFA reste a clarifier
J’utilise l’ANI depuis longtemps, mais il ne me satisfait pas complètement. Pour l’induction anesthésique c’est un bon marqueur de l’approfondissement progressif. Mais je ne me fie pas qu’a lui. Aussi j’intube le plus souvent possible mes patients sans curares pour sentir la profondeur de mon anesthésie-analgésie plus que que sur les données BIS-ANI
Il y a un clair lien entre la bradycardie (signe d’imprégnation des alpha-2 agonistes) et augmentation de l’ANI. Cela dit, qu’elle est la réalité du signal (analyse du segment RR) chez les patient bradycardie? je suis plus rassuré par l’ANI que réellement influé sur ma pratique. Une seule fois, j’ai vu sur une OFA stable une chute brutale de l’ANI lors qu’un geste de traction péritonéale, instantanément résolutif avec l’arrêt de la traction, sans que j’ai eu le temps d’intervenir………
Donc je n’ai pas pris l’ANI en défaut, en particulier sur un défaut perron qui aurait pu induire une douleur postop; mais il ne m’a pas influencé ma procédure
La pupillométire pourrait être intéressante puisque par de morphiniques: à valider
de nouveau paramétreurs son dans les tuyaux qui vont tenter de mesurer par algorithmes CV, EEG, vasomotricité etc …..
Cela dit depuis que je me tracasse sur mon contrôle de la douleur sous OFA, je suis surpris du peu de cas que je faits quand j’utilise les morphiniques ………… je ne suis plus rassuré par mes injections protocolées de morphiniques
et comme le suivi postop me confirme la très faible douleur postop je continue à suivre mes patients bien au delà de la SSPI ……Oui c’est à la louche le(s) protocoles
Lidocaine si pas d’APD ou autres ALRs = bloqueur des canaux sodiques (mais pas que)
Déxamétahsone = effect anti-inflammatoire (mais pas que)
kétamine et/ou sulfate de Mg2+ = anti NMDA (mais pas que)
clonidine ou dexmédétomidine = alpah 2 agoniste (mais pas que)Adjuvant selon IC gabapentinoides, néfopam, paracétamol AINS ….
sédation propofol (total IV ; au mieux en boucle) =/6 halogénés (plus à risque de récurrence…)
curarisation (mais rend le BIS non fiable)monitorage de l’analgésie ANI ? pupillométire etc ….
Postopt: analgésie multi-modale et si besoin rescue morphine orale
il faudra mettre au point un observatoire pour mettre en commun tout ces données et protocos
Une réunion de rencontre et de constitution du group OFA.F sera programmée durant le congrès SFAR 2016
je vous signalerai la date et le lieux le plus tôt possibleSuperbe il faut que nous échangions nos différentes expériences. Pour ma part je suis à plis de 100 patients en chirurgie abdominale et urologique lourde ainsi qu’en cher thoracique et ORL robot-assistée
JPOui; la survenue de la CMax est classiquement aux environs de 45 min (Tmax moyenne)pour les AL de longue durée d’action (bupi, ropi, levo) cela varie selon les produits utilisée toujours plus courte pour les ALs de courte durée d’action. Cela dépendt de la localisation (et dons de la vscularisation du tissu). Ces données sont un peu anciennes, généralement après des ALR en NS. Les US nous premettnat de réduire volumes et doses même si cela ne cahnge par le profil de la PK les risques sont moindres ….
faire partir un patient en moins d’un heure après le bloc ne doit quand même être relativement rarePour avoir fait une récente revue sur la neuropathie de survenue postopératoire dont la diagnostique n’a été apporté que par la biopsie: micro-vascularite du nerf sural et pas par l’électrophy et l’IRM peu contributif …….
L’IRM a par contre un intérêt majeur en précoce pour confirmer une atteinte circonférentielle du membre. Donc atteinte musculaire en pluc de l’atteinte nerveuse ce qui innoncante l’ALR
JPtout à fait d’accord avec cette analyse de pharmacocinétique. En poussant juste un peu le bouchon; nous ne sommes pas sur que le TAP ne soit pas efficace uniquement par sa résorption vasculaire……
Dans le service en chir dig et uro c’est toujours lido IV seule pas de péri ni TAP ni infiltration car attention au dos tourné …… etinversement
JPPour information; il y a en cours une révision de la reco 2003 avec en particulier une réévaluation des volumes concentration, adjuvants etc ….. à la lumiére des US
je suis d’accord, je n’ai pas d’explication claire pour la reco de 30 mL pour le supra et 10-15 ml pour le BIS si ce n’est des données basées sur des études clinique d’up and down donc recevables.
Pour le supra CI en ambu , pour ma part c’est obsoléte sans préjuger des reco de la prochaine RFE: résultats courant 2015
JPavec le lien c’est mieux
JP
https://docs.google.com/forms/d/1Mm9LefS06hwvGm8OlNkRowpYLCWgypZZqoSUEzmOK3Q/viewform
Oui mais
si le théorie c’est la fuite quid de quelques cc dans un site relativement clos. Je n’ai pas notion que des IRM aient retrouvé des litres dans l’espace épidurale Vs. des litres dans les redons ???? sans photophobie, cépahlée, NVPO …..
