[EstebeModérateur]

Comme d’habitudes il faut se battre auprès de nos COMEDIMS ……..
Nous avons probablement toutes et tous les même difficultés. Il m’a fallu presque un an de discussion pire qu’à l’ONU ……
questions arguments c’est la carte cancer qui m’a permis d’obtenir le feu vert (immune-dépression liée aux morphiniques……
si pas cancer
-remplacement de la conso clonidine par la Dex (25 euros/ampoule) mais plus proche de l’AMM (sédation donc plus utilisable au bloc (et déjà dans la pharmacopée des réa).
– vous devriez vous faire valoir d’une baisse des NVPO postop (et de leur traitement) et des morphiniques (pas de vraies économies au vue led leur faible coût) mais utile dans un programme de réhabilitation rapide après chirurgie (RAC). Il n’y pas de vraies données dans la littérature. Nous avons un travail qui confirme ces données dans un abstract soumis à la SFAR (donc en sept vous pourrez vous en servir c’est le but).

morale sous forme d’un billet d’humeur : c’est au plus pauvre (les Mars) que l’on donne le moins et au plus riches (les chirs) que l’on done toujours plus ………..

[EstebeModérateur]

Bonjour
pout la étamine cela me parait un bon protocole. Il y a probablement d’autres propositions pour ma part pour une intervention de moins d’une heure je ne me sets que du bolus à l’induction et demie-dose 30 min après.

Pour votre cas clinique; il y a bien sur de bonne raison de la faire en OFA; SAS + “allergie” morphine, hyperaglésie probable par parcs de Fentanyl, et probablement douleur neuropathique en pre et encore plus probablement en post. C’est une des raison pour lesquelles je ferait un PM à la gabapentine puis OFA total IV

[EstebeModérateur]

pour le paracétamol je reste sur 1 gr (hors BMI ++) surtout en OFA où l’analgésie est largement contrôlée par d’autres voies et sans hyperalgésie induite. il y a eu un moment une communication labo aggressive …. cela dit il faudrait regarder la littérature récente.
Pour les hallucinations en SSPI ? que se soit en OFA ou en ORA je n’ai pas vraiment vécu cette situation. Peut être un pb de doses : c’est quoi votre protocole

[EstebeModérateur]

Salut Alex
Dans mon expérience (maintenant dig – uro) dans mon institution (CHU) après quelques évolution ; par exemple au début ils avaient tous de PCA morphine IV,
au fil du temps

stop Lido IV en fin de sspi (pas de reco au dela)

laroxyl faible dose au début si doute douleur et/ou titration morphinique IV

stop Kéta Dexa à la fermeture (pas de data clairs)

relais VO dés le postop avec une “PCA” orale sublinguale (si pas boisson) sinon oral (avec un peu de changement dans les pratiques du service puisque réveil progressif de la douleur donc anticipation

si d’aventure échec, jamais vécu jusqu’à maintenant de douleur trop importante le plan B c’est retour en SSPI pour titration IV puis PCA morphine IV.
Pour moi prolongé déca faible dose type sédation réa est opposé à la philosophie de l’ERAS Id pour la kéta

[EstebeModérateur]

pas d’expérience OFA-chir lourde du rachis. mais à prioir j’utiliserai un prtoc total IV OFA (ou avec halogénès) le DV n’étant pas a priori un pb
du temps ou je faisais ce genre de chir en ORA (opioids reduced anesthesia) je faisais déjà de lIVSE lido- kéta avec une bonne satisfaction. Il y a un récent papier de mon ancien service à Seattle qui viennent de publier l’absence d’effet de la dexmédétomide sur les enregistrement perop de PO : pour info
JP

[EstebeModérateur]

comme déjà discuté il y a des facteurs préop prédictifs et pour ceux qui passent au travers du filet c’est très tôt en sspi
donc je ma faits appeler car je ne prescrits pas de titratiion de principe pour être au courant puis je vais voir et prescrits l’amitriptyline avec la titration ou avant quand je pense qu’il y a une composante plus neuropathique ou neurogène
Il faudrait pouvoir des algorithmes encore à mettre au point

PS pour l’ORL j’ai l’impression qu’il y a moins d’oedème en OFA (mais peu de malade) quand à l’effet VC délétère pour un lambeau je n’y crois pas trop Vs. douleur et agitation postop très VC …….. surtout des addicts dénutri
JP

[EstebeModérateur]

Pourquoi l’AMI comme ami de la SSPI
– Utilisant déjà de la lido IV perop je préfère ne pas en rajouter en SSPI et continuer l’administration continue
– Pour la kétamine, même réponse, je l’utilise en perrop et la stop à la fermeture donc pas très motivé pour la reprendre en postop du fait de sa longue demie-vie
– pour la douleur neuropathique une prémed pourrait être utilisée avec de la gabaou prégaba. Mais nous préférons faire marcher les patients jusqu’à la table d’opération; donc pas très chaud pour les anti-épileptique
– du coup comme l’AMI est en deuxième ligne du traitement de la douleur neuropathique et come pas utilisée dans notre proton OFA. Petite perf de 30-40 min. Tôt dés le début d’une demande de titration morphinique ( du fait d’une “sur” sensibilisation morphine) nous sommes passé à du 2 mg en bolus et si insuffisant, 12, 5 mg d’AMI qui retardera un peu la sortie de la SSPI (plus si 25 ou 50 mg) mais assure une analgésie sans véritable “minéralisation”

Salut les AMI

[EstebeModérateur]

Pour ma part tout n’est pas encore résolu, ce d’autant qu’il y a probablement une grande variabilité inter -individu
– Pour ce qui est de l’échelle de Kalkmann, elle ne fait pas l’unanimité d’autant que pas vraiment validée. Pour moi elle a en particulier le défaut de ne pas prendre en compte l’opioïde tolerance. D’aucun utilise des échelles composites de “fragilité”. De toute les manièeres le préop doit bien sur entrainer une modif de notre prise en charge
– pour les opioïde tolérant; je n’ai pas encore de protoc complétement pré établi pour l’OFA: faut il stopper brutalement l’administration d’opioïdes (risque d’immuno dépression et de manque …): continuer à la même dos, même voie si possible, comme recommandé en anesth classique; ou demi dose. Pour ma part je suis plutôt preneur de demi-dose avec une anticipation an plus de la ket par de faibles doses d’amitriptyline
– pour ce qui est des Anti-dépresseurs tricycliques et de l’amitriptyline en part, forte dose (50 mg) trop sédatif, je suis maintenant à 25 mg perf court, si OFA avec en port op un peu de douleur, de principe avant ou sinon après un début de titration morphinique faible dose (3 à 6 mg morphine pas plus)
– si je pense plutôt à une douleur neuropathique comme j’ai abandonné Gaba pre-GABA qui n’a pas vraiment fait ces preuves (sauf en chronique); là encore je me retourne vers l’ami très faible dose 12.5 mg IV. Nous avons une forme IV qui permet de supprimer l’effet premier passage intestinal, qui peut poser des problèmes d’absorption. Certains pays ont des patchs.Ce qui permet d’avoir la molécule de deuxième ligne ‘Après les gaba) pour les douleurs neuropathiques administrable en IV. La question sédation Vs. analgésie restera toujours posée……. Pour l’annafranil pas d’expé.

Qui a une autre approche?
JP

[EstebeModérateur]

Bonjour Alex

Heureusement que cela ne marche pas tj sinon il suffirait de mettre une IA (intelligence artificielle) pour gérer l’AG.
– On vient de reprendre une série de 50 patient(e)s pour chir abdo de durée moyenne 4 H +/- 1 h avec une conso morphine en SSPI total 1,4 mg / patient ce qui correspond, à la louche a 80 % patients à une EVA < 3 (pour ne pas dire 0 à la mobilisation …..) et quelques patients qui ont nécessité une petite titration morphinique et pour ceux qui dépasse 6 ou 9 de morphine c'est le Laroxyl 25 mg en perf courte qui emporte le marché
– Pour les alpha 2 il faut éviter les bolis car risque d’hypoTA
– Pour la lido c’est juste que le Dip pourrait réduire la forme libre mais pas prouvé cliniquement et pas une raison pour augmenter les doses. Pour les longues durées je reste adepte de l’IVSE pour éviter les C max tox
– Pour les AINS il y a beaucoup de CI très théorique, un bolus unique en perop ou en sspi n’est pas un crime contre l’humanité si c’est pour emporter une analgésie de qualité …. même en chir dig.

[EstebeModérateur]

Tout à fait d’accord pour ce qui est de la nécessité de créer une database pour les patients sous OFA
Ceci est d’autant plus important qu’il n’y a pas UNE OFA mais des OFAs, comme d’ailleurs il y a différentes procédures d’anesthésie non-OFA, et ceux pour des patients et des chirurgies très différentes.

Je vous communiquerais très rapidement le lieu et la date de la réunion durant le congrès de la SFAR, réunion au cours de laquelle il faudra créer les fonds baptismaux de l’OFA francophone. Toutes personnes intéressées par le sujet y sera le bien venue.

[EstebeModérateur]

TOUT A FAIT D’ACCORD
mais il va falloir le démontrer que OFA avec lido IV c’est bien mieux que OFA avec APD
Database Database Database

[EstebeModérateur]

Bien d’accord même si nous faisons partie de groupe des alchimistes …… il faut raison garder
Il y a de nombreux protocole mais attention a ne pas tout mixer
Pour ma part, pour de la simplification pharmacocinétique je faits simple si APD (AL seul) je ne faits pas de lido IV et encore moins d’infiltrations (injection unique ou continue) dont l’efficacité est de plus en plus discutée.
Même chose pour les Alpha-2 pour en faire en IV je n’en faits pas en APD, un choix qui permet de bien gérer l’hémodynamique en particulier des APD. La dexmédétomidine donne plus de stabilité que la clonidine (mais je ne connais pas très bien la CLO. Le problème c’est la cible 0.5 à 1.0 micro/kg/h et je commence le plus tôt possible dès la pose de la voie veineuse. En théorie je pourrais rajouter en APD en post op si insuffisance mais jamais eu besion en pratique. Attention à nouveau aux AMM des adjuvants en APD et péri neural. il faut justifier d’une efficacité plus grande que l’administration systémique, ce qui n’est pas fait ……
Pour la kétamine en bolus ce n’est que pour les gestes courts, sinon PSE après le bolus. Pour le traitement des D chronique cela me parait encore plus important de ne rester que sur des protocoles PSE du fait du risque potentiel d’addiction peut que théorique

[EstebeModérateur]

C’est actuellement difficile a dire. Nous sommes en train de faire une étude médico-économique. Si le cout de la dexmétomidine est un peu plus élevé : environ 25 euros pour l’instant car il va probablement baisser rapidement ; la clonidine c’est rien. Donc par rapport aux morphiniques perop c’est un peu plus cher. Mais si nous globalisons avec une meilleure prise en charge de l’antalgie postop il n’y a pas photo. Par exemple une DPC open qui généralement est sous PCA iv morphine et /ou péridurale ; chez nous c’est une antalgie orale prodaf et éventuellement morphiniques à la demande.
DONC moindre coût à confirmer par des études

[EstebeModérateur]

Pour clarifier: la Cochrane a évalué la lido dans tous ces états et du coup n’a pris qu’une position générale en disant que la lido est potentiellement efficace (mélange de lido ICV, Spray, gel, lido seul dans le ballonnet et lido-bicar)
La dernière méta analyse de Plos One n’a étudié que la lido dans le ballonnet de la sonde d’intubation et confirme son efficacité.
Les données in vitro confirme les données clinique il faut environ 30 min pou que la diffusion de la lido base se fasse sentir cliniquement. Donc je n’en sers pour toutes les intervention de plus de 45 min
. Et ça marche autour chez les BPCO, asthmatique, fumeurs etc ….. ce n’st pas non plus un miracle en générale en améliorant la tolérance cela prolonge souvent un peu le délai d’exhumation (sur le temps ventil spont)
Comme il y a tout dans la vie je vous donne ma pratique: 5 mL de lido 1 % (pas besoin de fortes concentratiosn avec un pH plus bas) et 5 mL de bicarré 1.4 (pas besoin de plus fort car risque de précipitation) dans une seringue de 10 et remplissage de 5 mL plus QSP fonction des fuites (car pas de monitorage de la pression avec un dispositif mesurant la pression air-air) si pas de bicarré 1.4; 2 mL de bicarré 8.4 et 3 de SS;
essayé c’est l’adopter JP

[EstebeModérateur]

Pour ce qui est de la lidocaine IV
– pour l’uro-dig, je contre-indique les ALR (surtout TAP dont la preuve de son efficacité fond au soleil … pour un bloc au carré des lombes je me rapproche plus de la démarche en otho. Pour les infiltrations chir, même démarche, je les CI car pas ou peu de preuves vsl’ efficacité de la lido IV
– pour l’ortho; la preuve d’efficacité de l’ALR n’est plus a faire et je privilégie l’ALR et CI la lido IV (cela dit Quid d’une faible dose IV et terme d’efficacité et de sécurité ….). Pour les infiltrations chir qui utilisent de gros volumes; je CI la lido IV
– pour les ballonnet de sonde d’intubation; rappel la lido seule ne marche pas mieux que le SS car ne diffuse pas (il faut la transformée en base par du bicarbonate pour qu’elle diffuse), donc 100 % des mes patients ont du lido-bicar pour des durées d’anesthésie de plus d’une heure et la dose diffusée étant tellement faible que je n’y vois aucune CI avec une utilisation d’AL.

Enfin, sur la base des dernière données il est logique d’arrêter la Lido IV en fin de SSPI; pour ce que veulent continuer dans le service, pensez a réduire vos doses (risque d’accumulation)

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