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Tout à fait en accord avec mon expérience avec les DPC en open. Mieux en OFA total IV (ou halogénés) que OFA APD et avec une APD qui marche bien ce qui n’est pas toujours le cas …..
Oui j’apporte la même experience
il faut être plus strict sur la curarisation quand elle est nécessaire et je n’ai pas encore vu de retard de curarisation même avec une injection de fermeture. J’utilise de plus en plus la SE pour les curares ….. une de plus pour les intervention longues.
Pour l’hémodynamique, je trouve plus de stabilité, aussi. Peut être est ce un effet doses plus importantes avec une effet alpha-1 (Dex à 1 gamma/kg/h)
Pour la chirurgie balistique, pour ceux qui sont à coté. The référence c’est Jan Mullier à Brugges qui reçoit très volontier des visiteurs
JP
Il serait intéressant que vous compariez la clonidine à la dexmédétomidine
Je n’ai aucun conflit d’intérêt ce d’autant plus que l’on peut faire le reproche à Baxter (France) et Orion (Europ) de ne faire aucun effort de développement ……Sur mon importante série Dex je n’ai pas souvenir d’un problème de tachycardie tel que vous le rapportez…..
J’utilise parfois un vaso-presseur quand l’hémodynamique le nécessite surtout si anastomose digestive. Mais cela reste relativement peu fréquent. C’est peut être parce que je l’utilise à des relatives fortes doses (1 gamma/kg/h) sans aucun bolus.
Pour l’APD, bien sur pour moiu pas de lico IV, il m’est arrivé d’avoir une APD + OFA + B + pour visée cardio et avoir une parfaite hémodynamique si ce n’est une brady profonde (40-50) ce qui fait toujours frissonner mes collègues de réa, puisque nos œsophage avec thoraco continue à aller direct en réa (pas sur que cela soit utile ….). J’ai souvent un PB avec mon APD qui roule en per op, c’est de savoir si elle marche ou si c’est simplement l’OFA avec un effet résorption des AL sur APD … Mon sentiment, c’est que j’observe un meilleur confort post op avec des patients pour DPC open en OFA total IV Vs OFA APD. Ce qui permet de mettre assis le patient au bord du lit 12 -15 H après l’intervention ce qui simplifie la RAAC pour ces chirurgies lourdes. A confirmer par une plus grosse sériePour ce qui concerne la lidocaïne; la recommandation de la Cochane serait de 2mg/kg; mais la revue est basée sur lido vs. placebo et pour l’épargne morphinique sans analyse pharmacocinétique.
Sur les base des papiers existant de PKC, ce que nous faisons c’est
Bolus 1,5 mg/kg bonus (pour les interventions très courte) puis 1,5 mg.Kg/H pour les interventions courtes (< total d'administration de 4 heures) puis 1,0 mg/kg/h après 4 heures (afin d'éviter une accumulation du fait de l'allongement progressif de la demie-vie et des métabolites).
Compte tenu de l’efficacité du protoc OFA, pour la chir uro-abdo, nous avons stoppé les TAP et autres infiltrations pour éviter les surdosages. Surtout que, rarement, un dernier petit bonus de 50 mg est parfois utile en sspi.
Pour l’ortho, c’est a valider, OFA seule vs OFA plus bloc ou infiltrations mais pour le péri articulaire ce qui est réalise est vraiment de forte doses donc méfiance et a vous CPP …..
PS: pour une fan de PKC, ne pas oublier que nous utilisions beaucoup d’autres molécules et que rien qu’au niveau du P 450 en plus des variations génétiques; il y a de nombreuses drug-drug inter-actions.
JPPour la PM nous avons fait le choix du zéro PM, ce qui est maintenant recommandé.
De plus,celai permet au patient d’aller au bloc à pied ce qui s’intégrer dans une approche ERAS (récupération postop rapide)
Sinon CAT standard pour les traitements cardio sans avoir trouvé de réel les CI à l’OFA
JPOupss Julien
j’ai oublié de dire, pour moi ce n’est pas APD ou OFA mais OFA avec APD ou OFA avec lido IVSE. Et j’avoue que je ne vois pas trop de différence si ce n’est l’angoisse de l’efficacité perop de mon APD: marche t’elle? si elle ne marche pas bien est elle masquée par la multimodale? ……Heureusement que ce n’est pas aussi simple sinon nous allons être remplacé par de A-Robot
Ton cas est intéressant sur plusieurs plans.tu sembles avoir dépister un défaut d’analgésie donc acte tu as corrigé et je suis d’accord avec Vincent ce n’est pas des doses majeures plutôt genre ORA. Pour ma part je piste le peropératoire à la recherche de signes évocateurs. D’où la discussion du monitorage de la douleur.
Pour les opioïdes sensible c’est un truc marrant. De mon expérience pas de changement de protocole et pas , ou presque pas de douleur en SSPI. Du coup si la CAT pour le préopéraoire est bien standardisée : prolonger à la même dose et par la même voie. Quid du postopératoire. Un patient qui en peropératoire a été sevré de morphiniques et, peut être resensibilisé CAT? Surtout avec la certitude que les patients qui ont besoin d’une titration morphinique en OFA, ont besoin de beaucoup moins. Chez nous, nous titrons pas bolus de 2 mg et très rarement répété. Donc, faut-il reprendre à la même équivalant dose, guideline, avec le risque de dépression ventilatoire, ou à plus “faibles” doses au risque de syndrome de sevrage ou de “courir après”.
Pour l’instant je suis plutôt pour l’option demie-dose …… cela marche bien …. Pour l’instantTout à fait d’accord avec ton analyse
pour le cata vs Dex
j’ai eu plusieurs fois affaire face à des pb hémorragique (avec transf massive) sans problème particulier (mais sans Sulfate de Mg2+)
le nouvel apprentissage doit se faire dans les services avec plutôt une courge de douelur inversée avec zéro douleur les 12 premières heures puis un réveil progressif (jamais majeur, jamais de retour en sspi pour titration) a anticipé avec une prise orale donc toujours en ligne d’une réhabilitation rapide
C’est toujours à J1 que j’ai plaisir a voir ces malades en OFAChez nous, il n’y a pas de réel problème de prise en charge de la douleur en SSPI. si besoin, en plus de la mutlimodale en fonction de, une petit titration morphine su nécessaire +/- amitriptyline si besoin (déjà développer).
Le problème , il me semble se déplace sur le J1. Il faut changer notre manière de penser: au lieu d’avoir, éventuellement, des malades très douloureux en sspi qui vont donc être titré selon nécessité. c’est plutôt des patients qui quittent la SSPI sans douleur mais qui ce cependant, vont peut être avoir un réveil plus progressif de la douleur. Nous sommes passé de la PCA iv à la PCA orale (même sur chirurgie digestive lourde). le problème non encore résolu est come toute PCA même orale; dose de fond de principe ou à la demande? Probablement à adapter en fonction de la chir, des chirs, et de la structure. Mais je pense que l’étape suivante c’est de former les soignants des étages sur comment prendre un charge c’est nouvelle évolution potentielle de la douleurLe monitorage de l’analgésie est une vraie question à laquelle, de manière étonnante, nous sommes moins sensible lorsque l’on utilise des morphiniques.
J’ai la même expérience pour l’ANI peu informative surtout en état de bradycardie (analyse basée sur l’analyse du segment RR) et les variations difficiles a interprèter……
Je vais bientôt avoir l’opportunité de tester le NoL et je vous ferai par de mon sentiment.
Pour la profondeur de l’anesthésie c’est aussi un peu la même chose , j’utilise le BIS mais mis à part à l’induction sa valeur sous curarisation reste suspecte.
Clairement comme nous testons tous des protocoles de dosages au minimum du nécessaire OFA ou pas nous avons besoin de monitorage………….. Prochain Nobel Price?pour ma part je commence la perf de dex, seule, le plutôt possible (dès la pose de la VVP et avant l’ installation du monitorage, plus purge jusqu’à arrivée de la dex au niveau du cathlon) afin d’éviter les bolus trop instablse sur le plan hémodynamique. Ce protocle tiens compte de le demie-vie de la dex. du coup avec une induction lente du reste et contrôle de la profondeur par une ventilation au masque sans curares (+ BIS). je ne retrouve pas cette tendance à l’HTA au moment de l’induction. mais globalement certain patients restent sur un versant hyperkinétique et serait peut être signe d’un surdosage en Dex (pas l’expérience avec la clonidine).
Personnellement je ne m’en passe pas (de dexmédetomidine) le problème c’est de trouver la concentration idéale en fonction des temps chirurgicaux. Il faut “bien sur” atterrir avant la fin comme avec la kétamine.
NTB pour la lido^, dans les reco récentes il faut diminuer régulièrement le débit de lido au cours des interventions longues
JPvas sur le bouton OFA tu y retrouveras des adresses utiles dont celle de j Mullier
pour la Clo nous avons moins de somnolence, il me semble, avec la dexmedetomidine utilisée parfois en PSE pour 6 à 8 H ………….
OUI IL FAUT GARDER VOS DONNEES
La plus part d’entre nous le faisons. C’est l’objectif de la réunion à la SFAR de créer un groupe afin de monter une database. il faut être structuré, trouvé un financement indépendant, et bien choisir les critères qui seront pertinents à moyen et long terme. Donc gardez le maximum de données qui seront à rentré rétrospectivement.
Et pourquoi pas monter une journée juste d’échange de nos expériences et résultats. Cela pourrait aussi être dans les tuyaux
Car il n’y a pas de vraies données (2 papiers publiés seulement) car la difficulté c’est d’avoir du prospectif, randomisé blablabla…. Donc la encore la solution c’est la datable
Pour ce qui est des CI c’est aussi un une légende urbaine basée sur les CI de chaque molécules. En pratique pour moi compte tenu de l’effet faibles doses du fait de leur association, il n’y en a pas d’absolue. Juste savoir en reconnaitre une pour changer. pour l’hypotension ce serait bien une bonne indication du sulfate de magnésium ….. (pas l’expérience) sinon autres molécules plus classique. Donc la ou les véritables limites sont les aspects de sa propre pratique
Je vous enverrai les animations OFA durant la SFAR de Septembre assayer d’y envoyer quelqu’un de chez vous
JPle problème de la rythmologie et plus particulièrement de l’espace PR est un long débat qui n’est pas près de s’arrêter en anesthésie OFA ou pas
il y a toujours des arguments pour et contre: a mon avis la lido à “faibles doses” 1 mg/kg/h aurait plutôt un effet protecteur sur les tacky supra; la déxmédéto sera bien sur bradycardisante
Donc, en sachant qu’il n’y a pas de data disponible, je ferai de l’OFA en introduction progressive dexmédétomidine puis lido et SE (donc relativement réversible si pb) et en fonction de la chirurgie un monitorage hémodynamique “adapté” afin de rester dans la marges physiologiques.A l’inverse, cf la dernière revue sur PR long et anesthésie; il n’y a pas grand chose qui passe surtout pas l’amitriptyine. Mais le plus arythmogène c’est bien la douleur donc l’OFA y a sa place.
Dits nous comment cela c’est passé JP
