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Un remarque et une question pas encore abordée
bien sur l’OFA a une puissante action anti-inflammatoire et donc pas étonnant d’en juger l’intérêt en orthopédie
le problème des patients opioïdes tolérants n’a pas été évoqués (déjà sous morphiniques thérapeutiques ou non). Dans mon expérience, je réalise sans problème des OFA avec le même résultats en postopératoires c.a.d. pas ou très peu de douleur. Ce qui est même encore plus spectaculaire pour ceux qui ont l’expérience de ce genre de patients. La question est la gestion des opioïdes en postopératoire …………. la théorie voudrait qu’avec un tel protocole nous désensibilisions nos patients d’où un risque de dépression ventilatoire. d’un autre coté nous sommes confronté pour partie à une risque de sevrage. Pour ma part après avoir reconduit de principe la dose préopératoire , je suis passé à une stratégie de demie dose sans problème (a condition de bien expliqué au patient) voir même de revenir à une consommation si douleur (en utilisant un additif l’amitriptyline ….). Comment faites vous ou feriez vous?
A mon avis il y peut être plusieurs aspects à discuter
+ il y a peut être eu un pb de ventilation sur masque laryngé. J’ai eu vendredi un pb avec un échec de rachi faite par interne donc intubation par ML pendant le geste de RTUP (3 H …..) avec a la fin de l’intervention retour de liquide seront sanglant dans la masque …. aprés extubation un peu houleuse récupérer ton sous VNI. Evidemment c’était pas le bon patient BMI >35 BPCO post tabagique + apnée du sommeil appareillé, vasculaire +++ (pointage coronarien, stent, fémoral-pop AOMI) Pas de mouvement de trop …..
+ pour ce qui est du doute de douleur peropératoire cela reste tj le PB. Je n’ai jamais vu d’info valide venant du BIS, l’ami me donne parfois l’envie de faire de petit bonus de tenta mais très fugaces (peut être réactivité à une traction chir particulièrement) et surprise en post op pas ou très peu de douleur. Peut on parler de douleur sous AG ? ou n’est ce qu’un problème de contrôle de la réactivité CV……. Exemple encore de vendredi Grosse chir trio gynécologue en double équipe en open. Donc OFA dexdor, lido, kéta, vexa, propofol puis halogéné et curares. Au bout de 2 h d’intervention patient augmente sa fréquence card (plutôt de base à 70 alors que dans la grande majorité sous ce protoc j’ai à 50/min) avec une augmentation progressive jusqu’à 90. Donc épreuve de remplissage RAS, augmentation de la profondeur avec passage du dexdor de 1 gamma à 1.4 gamma légère baisse à 80 / Min. Sur doute de douleur je lui fait 12,5 mg de laroxyl perop / 30 min. Stable à ce régime jusqu’à’à le fin d’intervention. Mais en SSPI patient stone pendant 4 h. pour moi surdosage OFA du fait d’un manque d’info perop ……….
Donc le problème reste le monitorage de la douleur fiable en perop. les patients qui ont montré de petites baisses d’ANI, de rare épisodes d’augmentation de fréquences cardiaques, n’ont pas montré de douleurs excessives à ce qui est habituellement attendu en OFA et tj plus basses que celle vue avec des morphiniques. Quid de petites doses de morphine en fin d’intervention, pour l’instant je ne suis pas pour …..et continue de penser que protection CV = analgésie
qu’en pensez vous ?
JPtout à fait d’accord cela est recommandée sur des Evidence base medicine “un peu dépassée” alors que comme vous tous je ne l’utilise pratiquement et même plus du tout
en 2016 avec les outils disponibles pour l’intubations et nos protocoles d”anesthésie la vélo est pour moi le tout dernier recours. Je ne l’ai pas vécu mais comme le dit Bassam j’ai plusieurs collègues qui ont des chocs à la vélo dans les règles d’une bonne pratique ……Concernant l’intubation; j’ai pris l’habitude de na pas curariser mes malades pour l’intubation afin de pouvoir juger de la profondeur d’anesthésie, surtout à début de ma pratique en OFA. Depuis je garde cette procédure jusqu’à la ventilation malade, après si certitude antécédents d’intubation je curarise, sinon sans aucun problème j’incube sans curares.
donc chez nous c’est le cistracurium, ja commence une série avec le rocuronium plus pour voir si j’obtiens une meilleur curarisation si chirurgicalement nécessaire. Que se soit par monitorage ou demande chirurgicale j’ai un problème de profondeur de la curarisation difficile à tenir en OFA. Avez vous le même problème? IVSE?Pour moi il n’y a pas de véritable différence d’approche pour catapressan versu dexmédetomidine. C’est un pb de délai d’installation. Donc à adapter selon les pratique. Pour nous comme nous avons opté pour le malade qui entre au bloc en marche (donc pas de VVP ni de prémed) nous commençons le dexdor dés la pose de la VVP (avant de mettre en place le monitorage et départ sur une cible de 1 gamma/Kg/H plus 5 ml de plus pendant 10 15 min pour la purge de l’espace mort. Donc important robinet au plus proche sinon calculer le temps de purge. Pour le reste de l’OFA (dexa, lido, kéta; +/- Mg) en bolus puis si intervention longue relais IVSE.
Par contre comment résoudre le problème de la curarisation (plus importante): effet antagonisme, spécificité molécules, effet additive des opioïdes non décrit?
je suis preneur, aussi, car je le pense de plus en plus et ceux pour l’APD mais encore plus des infiltrations et autres TAP block que j’ai complétement abandonnés pour la lido IV. Je n’ai pas souvenir de ce papier donc a votre bon cœur
JPBravo Bassam
l’OFA c’est aussi valable en clinique, hôpitaux et CHU …………… donc faisable partout
pour la lido IV je crois pas trop au conservateur car j’utilise la lido 1 et 2 % sans indication IV (puisque juste le xylocard o son indication IV; cela devrait changer …….) Comme le disait Vincent cela ne fait pas tout. Dans mon expé de chir abdo lourde nous sommes à moins de 3 % de patients à traité pour NVPO très très largement inférieur au 30% de la littérature …….Cher(e)s ami(e)s; bonne nouvelle, nous avons une salle de réunion durant le congrès de la SFAR. Pour ce qui veulent, et qui peuvent, se libérer je vous donne rendez-vous le vendredi de 14H30 à 16 H en salle 201. Que celles ou ceux qui auraient été intéressé, mais n’auront pu être présent ; ne s’inquiètent pas ; un compte rendu sera fait. L’idée plus qu’un ordre du jour c’est :
– Création plus formelle d’un groupe OFA francophone
– Discussion sur une planification d’une réunion (ou congrès) plus formaliser sur le sujet
– Discussion sur la constitution d’une banque de données (database) (quoi y mettre et pourquoi ; comment trouver le financement
JPCher(e)s ami(e)s; bonne nouvelle, nous avons une salle de réunion durant le congrès de la SFAR. Pour ce qui veulent, et qui peuvent, se libérer je vous donne rendez-vous le vendredi de 14H30 à 16 H en salle 201. Que celles ou ceux qui auraient été intéressé, mais n’auront pu être présent ; ne s’inquiètent pas ; un compte rendu sera fait. L’idée plus qu’un ordre du jour c’est :
– Création plus formelle d’un groupe OFA francophone
– Discussion sur une planification d’une réunion (ou congrès) plus formaliser sur le sujet
– Discussion sur la constitution d’une banque de données (database) (quoi y mettre et pourquoi ; comment trouver le financement
JPSuper, tout va dans le même sens. IL FAUT que nous puissions regrouper toutes ces données. C’est fondamentale pour avoir un suivi pour affirmer une safety et permettre aux collègues d’avoir des data pour avancer
Donc RDV à la SFAR et nous allons rapidement fixer une date de congrès d’échange et de partage
JP1: Oui, c’est le protocole que j’utilisait mais que ne parait pas satisfaisant. Du coup; pour les interventions modérément ou longue je réduis au fil du temps les vitesses de toutes les administrations continues (dexmédértomidine, étamine, et lidocaine) pour arriver souvent à 0.5 à 0.8 mg / kg pour la lido, Kéta 0.08 mg/kg et des à 0;5 gamma / Kg / h sans trouver de réelles différences. L’objectifs s’est de réduire la durée les délais d’exhumation.
2: je viens d’avoir mon premier arrêt cardiaque lors d’un retournement (passage DD en DV) massage en DV puis remise sur le dos et après injection d’arrdt r”récupération avec fin de l’intervention en DD. Puis, après réveil en réa RAS pas de mouvement de trop, hypothèse d’une maladie de l’oreillette (sur un patient DID, HTA + Insu card avec ACFA sur dilat, IR dialysée, cirrhose OH non sevré, BPCO post-tabagique avec SAS appareillée, ATCD d’AVC avec H extra sur ATC ….) CE qui me semble aller dans le sens d’une bonne stabilité cardio vasculaire à conf ……C’est fait l’inscription pour les PBLD = les extra de la SFAR le samedi midi est ouvert pour 10 personnes qui veulent se former à l’OFA (il y a aussi 3 autres tables de discussion sur la cardio , le cognitif et le ventilatoire) Le Sam sera une journée OFA puisque Marc deKoch fera un top à 15 h (après une discussion sur l’APD) donc a ne pas rater même si nous faisons voiture balle …..
le date et le le lieux de la réunion de création du groupe OFA francophone n’est pas encore def car j’attends le réponse du Comoté d’Organisation ……A toutes et tous RDV le Sam
JPNous étions passé de 3 à 2 mg pour la titration. L’idée de passer à 1 mg me semble bien je vais la tester rapidement. pour le lido, jamais vue d’irritation ou d’ inflammation mais nous diluons toujours la lido même si 5 %. Il y a tant d’evaluations a réaliser . Merci à toutes et tous de partager
JPtout a fait d’accord et puis à chacun son chemin. Je ne regrette pas d’avoir remuer ciel et terre pour introduire le Lido IVSE dans les étages, cela permet d’intégrer les équipes dans des projets globaux
pour lecture
-Kranke P et al Cochrane Database Syst Rev 2015; Jul 16: CD009642
-Kan JS et al J Clin Anesth 2016; 28: 95-104J’ai beaucoup voyagé avec la lido, a commencer pour l’analgésie des pancréatites en réa. Puis passer en Aneth je me suis lancé dans la lido IV postop, et avec un peu de temps et de persévérance j’ai plus facilement convaincu de la lido IV SE faibles concentrations était plus “safe ” que la PCA morphine maintenant communément admise. Donc c’est facilement rentré dans les habitudes. Ce fût un peu plus long avec certains collègues …….
Cela dit je faits maintenant un peu retour en arrière. Car toutes les données de méta analyses semblent aller dans le même sens: arrêt de la SE à la fin de elle SSPI car pas de bénéfice au delà
Ce qui n’empêche pas de l’utiliser ou la réutiliser si résurgence de la douleur
Certains se la réserve juste en SSPI. pour ce qui me concern comme je l’utilise quasiment pour tout mes patients; aussi je stoppe maintenant en SSPI après avoir prolongé durant 48 h prenant des années ……..
JP
