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Je viens de tester le reflexe III adapté à l’anesthésie mis au point par un collègue allemand Jan Baars système Dolosys. Il donne une info plus stable que le NOL ou l’ANI et qui a l’induction pour deux intubations difficiles m’a montré un signal trop faible qui m’a fait attendre un peu plus longtemps la perf de dexmédétomidine avant de réaliser l’intubation en ventil spont. De plus, en fin d’intervention il m’a donné un signal de “trop fort” et du coup j’ai baissé plus vite mon infusion de dex.
Donc cela semble très intéressant mais sa limite reste la curarisation profonde ….. Donc éval avant, puis après dés que le TOF est sup à 1/4
Affaire à suivre JPautre article intéressant où la lido faire mieux que le sulfate de Mg
a confirmerSuper travail merci Régis
JPDésolé JC; je n’arrive pas à l(attaché aussi mais il faut bien lire que la kétamine n’entraine pas plus de trouble cognitifs postopératoire que le placébo sur une étude gros effectif.
Donc pas de cailloux, mais une info complémentaireLa clef de l’anesthésie pas seulement pour l’OFA va être le monitorage de l'”analgésie” peropératoire qui devrait s’appeler contrôle cardiovasculaire. Le problème c’est l’interprétation des tous ces moniteurs basé sur la réaction sympathique.
+ Je suis passé au NOL car l’ANI ne me donnait pas d’infos franches. Mais, là encore, je ne pose la question de son interprétation qui mouline plusieurs paramètres (pas seulement le segment RR avec l’ANI) mais globalement ils sont tous le reflet de sympathique. J’essaie le plus possible de les mettre patients éveillés mais n’en tire pas encore grande chose (en terme de predicitibilité) du moins pour l’instant. j’étudie le NOL surtout à le fin en essayant de regarder entre fermeture et exubation (donc sans plus de stimulation chirurgicale) si je retrouve une valeur prédictive d’une douleur post-op. puis je regarde après extubation sa valeur car peu parasitée par les mouvements du patients qui est calme et je retrouve une valeur de NOL pré op. Après c’est plus difficile d’interpréter car le patient bouge plus. et donc plus de parasites.
+ Pour le moment je ne titre pas trop à l’induction pour “gagner” du temps à l’induction parce que je pars souvent sur des interventions longues ….. CHU et apprentis obligent…. mais clairement je “titre” ma décroissante pendant car je pense que je suis trop fortement dosés. Donc je baisse la Des mais aussi la lido et la Ket…….Sans, pour l’instant, perdre le bénéfice en sSSPI et post op immédiat.
+ Comme tu le faits remarquer c’est le décalage entre une éventuelle information du monitorage (ex due je n’ai jamais vécu une tachycardie avec poussée hypertensive qui me ferait penser à une réactivité CV à un stimulus chirs) et l’adaptation des dosages de molécules de pharmacocinétique plus ou moins longues. Donc juger de l’efficacité 10 min après l’arrêt du stimulais ….. Ceci est aussi vrai pour une anesthésie avec morphiniques qui sont réinjectés “au cas où” ……ou une curarisation résiduelle ……..Bref j’essaie de baisser progressivement en perop pour gagner sur la première heure en SSPI et terme de moins de somnolence calme (qui n’est plus à risque en particulier de dépression ventilatoire) mais cela ne me pose pas plus de problème que cale même en chair ambulatoire. JPdeux nouvelles remarques
– pour ce qui a été précédemment dit ci joint un papier pour l’intubation sans tentanyl vs. OFA ce qui permet de se convaincre de la dernière marche en total OFA sans la petite dose pour l’intubation. Comme dit une fois un bon blocage sympathique tout roule
– Pour la recherche; un amendement de la loi Jarde au journal officiel du 10 mai 2017 a publié le décret n° 2017-884 du 9 mai 2017 modifiant certaines dispositions réglementaires relatives aux recherches impliquant la personne humaine quoi laisse entrevoir la possibilité de réaliser une évaluation genre test de propension pour des soins courants (analyse retrospective comparative) qui pourrait être faite sans accord du CPP et donc remise en selle du comité de la SFAR gérer par JE Bazin. il faut encore attendre sa confirmation
JPBonjour et merci pour ce retour
quelques remarques:
– Oui il n’y a pas besoin de 3 ou 4 seringues pour de gestes courts. maintenant entre une perf sur 10 ou 30 min ou une vrai IVSE. Exemple, nous faisons maintenant nos nephrectomies partielles en ambu et gardons encore l’alpha deux en IVSE. tout les reste en bolus.
– pour le catapressan il y a longtemps que nous sommes passé à la dexmedetomidine. Certes un tout petit peu plus cher. es arguments initialement avancés par notre pharmacie c’était l’AMM. L’AMM de la des c’est pour la sédation le cata pour l’hypeTA cherchez l’erreur. Les avantages medico-économiques (pas encore assez rapporté dans la littérature) von vite vous mettre tous les collègues dans la poche.
– Pour l’Asso OFA.fr, désolé on avance doucement mais il n’y a plus un congrès en France où il n’est pas abordé l’OFA …… La difficulté c’est de trouver un support financier …… Toujours est il que la réunion de travail durant le congrès de la SFAR aura bien lieu (date et salle de réunion non encore définis…) et il faudra monter une journée d’échange. Donc toutes les forces vives sont les bien venues.
– Pour la database européenne, Jean Paul Mullier à raison il faut avancer dans ce sens là, mais plus nous serons structuré en national plus nous pourrons de chances d’être pérenne.. Je serai à l’ESA et nous pouvons pour celles et ceux qui le peuvent nous retrouver après la réunion chirurgie de l’obèse.
– Dans les tuyaux il y a un best pratique & research in anaesthesiology spécial OFA tome 32.2 (entre eJuin et Septembre). Il y a aussi un PHRC qui devrait rapidement voir le jour car bien sur il manque toujours des données scientifiques. Donc abstraquez abstraquez …… il en restera toujours quelque chose. Pas plus tard que mardi matin après un staff sur l’OFA à Cochin Marc Samama actuel président scientifique de l’ESA m’a confirmer que cela pourrait être un projet qui pourrait être soutenu financièrement par l’ESA. Mais il y a au moins un an de boulot pour monter un tel dossier ……
Encore marci à toutes et tous pour partager vos expériences. JPToujours aussi pertinentes et un peu taquins tes questions
Bien sur il n’y a pas de réponse; mais juste des remarques concernant nos patients sous anti arythmiques de la classe 1C (très peu) jusqu’aux Béta +
Qui CI l’ALR, les infiltrations chirurgicales et autres
Pour l’OFA je dirait qu’il n’y a pas de données; mais à l’inverse pas non plus de cas rapportés d’intox
Surtout si la lido est administrée selon les règles. Pour la dexmedetomide la tendance à la brady est toujours réactive aux thérapeutiques CV (de l’atropine à l’adré). de Manière amusante, il semblerait que kétamine atténue l’effet de la dex (Mahmoud M et al BJA 2015: 115: 171-82).
Donc raisons gardées en connaissant ses patients, ses chirurgiens et ses drogues …..
JP AYeeeetout à fait d’accord la PM aux gabapentinoides est un peu une exception française. en plus de la mise à jour de la reco douleur postop, ne pas oublier la mise au point SFAR sur la PM dans laquelle aucune molécule na été retenue, sauf indications spécifiques.
Dans une approche RAC (RRAC) ce n’est plus recommandé. Nous sommes passé, comme beaucoup d’autres, aux patients qui arrivent au bloc à pied (sauf CI) est ce fût clairement un plus pour les patients et l’orga du bloc.
JPPour ma part en chir dig lourde je ne faits plus d’APD tant je trouve que les patients sur une OFA totale IV sont bien en postopératoire (même plu de PCA IV morphine mais juste par voie orale). Je ne laisse l’APD thoracique que pour les oesophages pour lesquels leur chirurgiens tiens encore à son APD et vont en réa …… Pour le thoraciques essayez de passer au bloc para-vertébrale. Cela devrait très largement être au moins aussi bien qu’une APD qui fonctionne bien et mieux qu’une APD qui ne marche pas très bien en postopératoire. Tiens nous au courant. JP
Tout à fait d’accord pour ce qui concerne les limites du BIS (tous mes patients sont monitorés par le BIS et l’ANI) surtout en chirurgie nécessitant une curarisation lourde. Je n’ai pas l’expérience du Sedline je vais me mettre en pêche du moniteur.
Pour ce qui l’ANI même insatisfaction je n’ai jamais été convaincu que je devais faire une petite dose de morphiniques perron. Je vais refaire un essai avec le NOL qui combine beaucoup plus de variations de paramètres que l’ANI fin du mois mais je n’ai pas été trop perturbé par mon premier essai Apparement SEBAC va distribuer le NOL. Donc si vous avez l’occasion de faire un essai donnez vos impressions.
En un mot pour l’instant pas trop convaincu de la pertinence du monitorage enesth-analg disponible. Pour Info mon copain Philippe Richebe va nous faire un topo sur le monitorage durant le congrès SFAR et je vais de nous refaire une version courte durant notre réunion OFA.fr qui reste à monter ….
A très + JPLe problème de la mise en route de la database est complexe.
Bien en dehors des problèmes législatifs (Loi Jardet, Informatique et liberté; il y a plusieurs niveau de questions qui se posent et qui serait au mieux réalisé par un suivi à moyen et long terme. En effet, la première étape outre l’aspect analgésique et cognitif à documenter pour le post opératoire immédiat, si une réponse doit être apportée en terme médico-économique il faut ajouter des échelles de qualité de vie. Puis le second niveau, sera une analyse de moyen termes sur les risques de chronicisation et pour le cancer le risque récurrence et métastase.
Le financement est le nerf de la guerre et pour monter un tel projet il faudra un soutien logistique important. C’est le but de la création de l’association qui devra apporter une plus grande visibilité.
Pour le moment que chacun garde ses données sur les bases de qui est le cible du moment (efficacité, RRAC etc …) et faites en des abstracts. La futur database devra être prospective…
Pour l’instant, faut d’étude prospective randomisée etc … Faites du Propensity score c’est à dire de comparaison rétrospective OFA Vs. non OFAOui et merci a toutes et tous ceux qui ont poussé. Oui les choses avancent doucement mais surement
N’oublions pas notre réunion annuelle durant le congrès de la SFAR et si nous sommes courageux une “réunion-congrès une soirée du congrès.Oui la Dexa IV est connue pour entrainer une irritation pelvienne dose dépendante. Un récent papier dans le Canadian a montrer le même efficacité avec 4 mg toujours en IV (pas d’intérêt en péri nerveux malgré …….) avec moins d’effet secondaire.
Le mécanisme d’action n’est pas clairement explicité du coup pas de vraie prévention; mais depuis que je faits des IV lentes je n’en vois plus beaucoupAu delà de l’OFA
Ayant eu l’”opportunité” de passer de l’autre coté de l’OFA (patient) je vous en rapporte quelques remarques.
Devant subir une intervention chirurgicale endoscopique, j’ai demandé a mon collègue de m’appliquer le protocole OFA du service. Mon collègue, très expérimenté, a ainsi pu réalisé sa première anesthésie OFA (juste un petit topo que je lui ai fait quelques heures avant). L’intervention ne s’est pas tout à fait déroulée comme prévue (conversion en open pour hémostase) et a duré plus longtemps (de près de 4h).
– Remarque 1 : mon collègue sous contrôle d’un BIS n’a pas craqué et est resté sous le protocole OFA initialement prévue (dexmedétomidine IVSE, lido bolus + IVSE, déxaméthasone bolus, kétamine bolus + IVSE, propofol bolus entretien halogénés). En particulier le passage en open n’a eu aucun effet cliniquement décelable et il n’y a pas eu d’utilisation de morphiniques. Cette première expérience l’a totalement rassuré sur la faisabilité et efficacité du protocole.
– Remarque 2 : déjà constaté pour d’autres patients ; stabilité hémodynamique per opératoire (malgré saignement) avec une bradycardie aux environs de 55 et une PAM correcte. Un petit bolus d’éphédrine pour remonter la PAM à corriger la bradycardie qui s’est callée tout le reste de l’intervention à un fréquence de 70. Il semble que lors de ces interventions vaso-actives la rhéologie de la bradycardie semble se caller définitivement légèrement plus haut. A confirmer …..
– Remarque 3 : comme le suis rentré au bloc debout (après avoir poussé mon lit en sspi…) le début d’administration de le dexmédétomidine c’est faite, comme dans notre protocole du service), en IVSE fortes doses avec une cible à plus de 1,5 gamma/kg /min. Ayant averti mon collègue du délai d’action, celui a attendu. Je confirme ce délai d’action puisque 15 min après le début d’infusion je discutais en toute lucidité avec lui et mon amie IADE en salle d’opération. Puis, l’effet stress probable m’a fait lui demander d’accélérer l’induction et étant mûr Poufffffff.
– Remarque 4 : passage bien sur en SSPI avec une analgésie multimodale (lido IVSE jusqu’à la sortie de SSPI, acupan-perfalgan). Ce fût un peu difficile mais j’ai refusé l’administration morphine IV puis plus tard dans le service en VO. Très discutable, mais je pensais de manière objective et/ou subjective pouvoir contrôler mon niveau de douleur. J’ai donc géré mon postopératoire avec du paracétamol – profenid VO. A nouveau discutable car de petites doses de morphiniques orales m’auraient probablement un peu aidé ; mais je voulais voir si pour ce type d’intervention open normalement géré en postopératoire par une PCA IV morphine, je pouvais passer sans…. Cela fût le cas
– Remarque 5 : lucidité redoutable à partir de la récupération de conscience en SSPI. A tel point (mais je ne peut éliminer un effet stimulant de mon inquiétude) que j’ai regardé tout le reste de la nuit et de la journée la télévision avec une appétence certaine pour les émissions politiques et reportages. C’est imposé tout de suite à moi des remarques que j’avais noté, sans y prêter plus d’attention, rapportées par certains patients OFA (en particulier ceux ayant reçu des interventions longues de plus de 3 -4 h) et qui m’avaient rapporté ce genre d’expérience : ”docteur je vais bien mais je n’ai pas dormi de la nuit ” avec comme classique réponse de ma part ”normale, regardez (et je leur montre leur feuille d’anesthésie et SSPi) vous avez dormi toute la journée …….. Cependant, n’y a t’il pas un effet excitant cérébral avec un tel protocole ? Je vais y prêter plus attention.
