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bonsoir,
hypothese 1 l’aiguille blesse une racine ; cela ne correspond pas
hypothèse 2 mécanisme toxique ; cela ne colle pas
l’hypothèse la plus probable est un phénomène positionnel et ou un étirement per opératoirepour assister régulièrement à des expertises juridiques, je peux vous dire que les experts ne sont pas dupes ; ils savent demander le programme, la liste de garde, le personnel affecté… pour se rendre compte en cas de réclamation dans des cas graves
les IADE sont rarement mis en cause directement ; en général, on considère qu’il exécute la prescription ; à vous d’anticiper et de suivre toutes les salles sous votre responsabilitéce qui me gène dans l’affaire, c’est que ce soit le tibial et pas le fibulaire commun qui soit attient alors que ce dernier est plus sensible à l’ischémie ; comme le fémoral est incomplètement lésé et récupère je demanderai une IRM du creux poplité à la recherche d’une léson directe lors de l’arthroplastie et tant qu’à faire une IRM inguinal
l’IRM et le melleur examen pour voir un hématome et les nerfsil faut demander une IRM cervicale pour visualiser le plexus et le canalrachidien
à défaut un scanner
ou il s’agit d’une errueur de médicament (naro10 erreur de dilution par exemple) ou plus vraisemblablement une cause autre comme un étriement ou un hématome axillaire qui comprime le plexusde nombreux points ont été abordés, j’en prend qq uns
1. le délai d’installation selon le niveau : Didier Morau a termine un travail soumis à publication – quand on entoure les nerfs sous écho en gluteal subgluteal et poplité, le délai est similaire
2. pourquoi les délais sont variables et imprevisible à un meme niveau chez des patients consécutifs : le délai est différent selon le site d’injection : extraneural (dans la graisse à distance), paraneural (gaine de glissement du nerf), et epineural (entre les fascicules)mais aussi selon la distance de nerf touchée par l’AL (les fameux 3 noeuds de ranvier)
dans une étude qu’on doit soumettre, en poplité le délai est en moyenne > 30 min en extra, <20 min en para, < 15 min en epi(faible collectif epi)
3. le risque on est peut etre en train de faire face à de nouvelles complications rares liées à l’utilisation de l’écho – on est plusueirs à rapporter des neuropathies plus ou moins sévères sous bloc échoguide apparamment sans particularité – mon interprétation est qu’on a adapté notre téchnique à l’écho en gardant les habitudes de l’ NS (notammnt le volume et la regle des 0,5)- ceci conduit à exploser la cible epi et ou para à tous les coups – cette cible est alors soumise à des contraintes mécaniques et ou toxiques plus importante de manière statistiquement plus fréquente qu’avant, sous NS où on tirait sur la cible mais on le faisant pas souvent un carton (le bloc qui prend en 5min !)
4. alors que proposer, faute de preuve, restons prudent : a) ne pas tirer en pleine tête ou coeur (entre les fascicules – épineural)- en cas de gonflement de la cible avec écartement fasciculaire – on se retire – on termine autour
b) on essaie de poser l’aiguille autour en hydrolocalisation douce, on relache la pression de la sonde pour voir la diffusion – on se déplace le long du nerf pour suivre la diffusion paraneurale – on s’arrete quand la diffusion atteient qq cm le long de la cible
c) toute injection est lente et sous basse pression de sonde et d’injection pour éviter des hautes contraintes mécaniques tissulaires
e) en neurostim,l’IMS sert à confirmer qu’on s’approche de la cible, la valeur basse d’IMS (autour de 0,5) ne présume pas de la position de l’aiguille en extra, para ou epi – une valeur très basse (<0,2) signe une proximité immédiate des axones : on pousse un fascicule ou on est dedans _ il faut se retirer et injecter pour une IMS haute de l'ordre de 1mA en para– on ne connait pas la concentration non toxique
– on vient d’analyser les 30 derniers dossiers de dommage corporel associé à un BNP à la MACSF, une dizaine de neuropathies dont 2 avec Dexa
j’insiste soyons prudents et n’injections pas dans les nerfssi l’on s’intéresse maintenant au volume utile pour un bloc efficace c’est aussi bien compliqué, différent d’un site anatomique à l’autre, et selon l’objectif analgésique ou chirurgical. Il n’y a quasiment pas d’étude bien conduite. Il faut grossièrement) plus d’anesthésique local en extraneural, qu’en paraneural (signe du biegnet ou cocarde) qu’en intraneural (épineural) (gonflement nerveux et écartement fasciculaire). aucun travail ne précise vraiment le site d’injection. par ailleurs, il faut prendre en compte non seulement la diffusion au site d’injection mais aussi le long du nerf. La cela se complique. Pour des nerfs fins comme lemusculocutané ou le nerf obturateur, une injection interfascilae est efficcae .pour le sciatqiue poplité une injection à la bifurcation et l’obtention d’une double cocarde est efficace ; pour le bloc axillaire ou infraclaviculaire, une cocarde periartérielle fait aussi bien qu’une injection sélective sur chaque nerf ; en interscalénique, une injection entre les scalènes loin des racines est suffisant pour l’analgésie.
schématiquement gardons en mémoire qu’on peut diminuer par 2 avec l’écho par rapport à la neurostim nos volumesle facteur principal de toxicité systémique est la présence d’une quantité importante de forme libre d’anesthésique local dans le secteur vasculaire. Ceci survient en cas d’injection d’une dose importante en intraveineux (le plus souvent) ou en cas de résorption d’une dose massive injectée en intramusculaire ou interstitiel. Dans les autres cas, les protides pulmonaires et circulants fixent l’AL. c’est pourquoi le risque est virtuel à condition d’injecter de petits bolus fractionnés en hydrolocalisation, et de diminuer les doses en cas de réinjection 1/2 dose après 45 min etc). On peut alors allègrement adapter à l’adulte la règle des 1ml/kg avec la Ropi 0.33 voire 0.5 en cas de syndrome inflammatoire. les moins téméraires peuvent utiliser le poids théorique.
le risque vient peut etre du fait que la dexa précipite avec les AL – restons prudents
ben je suis pas d’accord, ce qui n’est pas souhaitable c’est un bloc antalgique prolongé qui gène la surveillance ; en effet une rachianesthésie peut sauver la mise ; mais des blocs plexiques ou trronculaires avec la mépivacaîne 10 mg/ml qui donne environ 3h de bloc chirurgical – je fais cela depuis 15 ans sans pbme à condition de prévoir la lévée de bloc qui est explosive (analgésie multimodale
Bonjour, c’est possible – j’éviterai un bloc trop haut et de piquer près de la cicatrice en informant le patient après avoir vérifié l’absence d’atteinte sensitive plexique cervcicale
Hello l’ami,
les RFE echo qui vont prochainement etre en ligne sur le site de la sfar ouvrent la porte entrouverte par les rpc bnp.
un bloc sous AG est possible selon le rapport risque bénéfice ; dans ma pratique cela fait des années que je fais mes blocs sous ag chez l’adulte avec la règle de l’absence de réponse en NS à 0.5 à 1 mA pour être à distance facicculaire – sous écho, on reste à distance du nerf pour l’analgésie
