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intéressant mais mon très cher JC je ne suis pas d’accord avec toi ! La Walant c’est aussi de l’anesthésie locale tumescente cad injecter un volume relativement important d’AL dilués dans le tissu conjonctif (sous cutané) ! en fait Lalonde n’a rien inventé, il s’est adapté, Klein aussi ! leur but était de se passer d’anesthésiste ! l’infiltration locale a été inventée par des allemands au 19eme siècle, utilisée par Victor Pauchet qui la décrit si bien dans son ouvrage écrit il y a plus d’un siècle, avant que l’anesthésiste ne soit inventé !
la sécurité de l’infiltration tumescente est liée non pas à la dose totale mais à la résorption qui se fait principalement par le système lymphatique
mais tu as un peu raison avec la tumescente c’est si cela ne gonfle pas qu’il faut s’inquiéter, c’est qu’on est plus dans le tissu conjonctif … dans un vaisseau sanguin ou ailleurs
César n’a rien à voir la dedans, pareil pour Peng, Blanco, Borglum, Reina… qui ne font que “ré-inventer” ce qui existe déjà
Lalonde a développé la tumescente car il avait pas d’anesthésiste – nous les réalisons nous même avec les avantages de la gestion anesthésique ( confort, sécurité …) m^me si c’est plus lourd
Indications chirurgicales (exemples membre supérieur et inférieur)
Tendon fléchisseur
Chirurgie où la mobilité est utile en peropératoire
Contre-indications
Ischémie ou risque ischémique (plaie mal vascularisée), Syndrome de Raynaud, Artérite, diabète, grand fumeur, patient non coopérant, sepsis local, cicatrice préexistante dense et étendue …
Allergie anesthésiques locaux amides – sulfites – methémoglobinémie, déficit G6PD
CI adrénaline (IDM,pontage récent angor instable, arythmie non traité, HTA non contrôlée, …)
Présenter avantages au patient
VVP et sédation ALD – très bonne analgésie – reprise boissons précoces – sortie précoce
Préserve mobilité : chirurgien vérifie le résultat en per-opératoire
Evite AG, rachianesthésie, multibloc, garrot mais sécurité de la prise en charge anesthésique (CPA, gestion traitements, monitorage périopératoire, sédation ALD…) – passage bref en SSPI – retrait VVP en SSPI…
Principes
Patient coopérant, informé
Demande chirurgicale – Communication préalable (zone opératoire, incisions…) ++++
Pas de VVP systématique (à la demande) mais la tumescente est désagréable pour le patient donc ne pas hésiter à poser un bleu ou rose et sédater … on est anesthésiste quand même
Pas de garrot pneumatique ++++ (prévenir IBODE)
AL à 37°, adrénaliné Bicarbonaté
Aiguille fine (G27 aveugle – G25 en échoguidage)
Distraction sensorielle (frotter la peau…)
Ponction perpendiculaire à la peau puis progression tangentielle au tissu sous-cutané
Seringue immobile
Injection sous-cutanée (pas intradermique) échoguidée
Injection lente (plusieurs minutes)
Progresser en zone infiltrée de proche en proche
Repiquer en zone infiltrée
Communiquer avec le patient (EN douleur)
Injecter un grand volume (jusqu’à 1ml/kg)
Attendre 25 minutes minimum (disparition de la tumescence) si possible
Solution anesthésique par seringue de 10 ml ( préparer 4 ou 5 seringues)
Lidocaïne 1% (10 mg/ml) adrénalinée 1: 200 000 – 5ml
Bicarbonate (5 mg/ml) ou 8.4% 1ml
4 ml L-bupivacaïne 5 ou 2,5mg/ml (ou SSI)
± Dexamethasone 1mg
Maximum 1 ml/kg – Lido dose maximale 7 mg/kg attention dose totale / poids
Tumescente zone étendue (avant-bras- jambe – cuisse si greffe de peau..) qui nécessitent un volume de 100 à 200 ml pour anesthésier une grande surface, lidocaïne à 0,25% adrénalinée à 1: 400 000 (ne pas dépasser1 mg/kg bupi donc compléter avec du sérum physiologique
Pour un sujet pesant a 70-kg
50 cc 1% lido adré 1:100,000
50-100 cc 0.5% lido adré 1:200,000
100-200 cc 0.25% lido adré 1:400,000
délai lidocaïne < 5 minutes
vasoconstriction Optimale 26 minutes
durée: anestheésie 2.5 h – analgésie 6 h
Technique
Demander au chirurgien de montrer ou dessiner les incisions pour être certain de couvrir largement celles-ci – déborder 1cm tout autour zone opératoire
Bloc tronculaire ou locale du foyer de fracture ALD
Pour le dos de la main j’ajoute la branche sensitive du radial
Pour la face palmaire ulnaire & médian selon si la préservation de la motricité n’est pas requise
Suture du tendon fléchisseur du doigt : 10-15 ml dans la paume de la main et 2 ml au milieu de la base de la phalange proximale 1 ml dans la phalange distale du doigt à opérer. Sous-cutanée à proximité du poignet s’il est probable que les tendons se soient rétractés dans le canal carpien.
Trapèzectomie pour l’arthrose de la première articulation carpométacarpienne, 20 ml dorsalement autour de l’os et injection de 2 ml dans l’articulation
Canal carpien
Bloc sélectif nerf médian 3 ml puis infiltration proximale au pli de flexion du poignet puis distale de la paume de la main 35 ml… je fais une infiltration plus étendue sur l’avant-bras
t’as raison, délai d’action 30 minutes, rien ne sert partir en avance (ce n’est pas une fable de la fontaine), et demi vie courte
Bonjour, je n’aime pas trop jouer dans région où le chirurgien travaille sur le plexus – je lui propose d’infiltrer – Christophe a raison pour les territoires hormis l’insertion médiale sur le sternum dont l’innervation est thoracique
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=69954238&typedoc=R
théoriquement 30µg au total cela correspond aux modalités anciennes
en analgésie prolongée postopératoire en perfusion à la dose est de 0,2 à 0,3 microgramme/kg/h
le risque théorique est la morphinisation foetale et les effets adverses maternels – informer les pédiatres d’un côté et surveiller la maman de l’autre
Bonjour,
chaque praticien est responsable de ses procédures et des suites
vous avez intérêt à mettre en place des procédures de surveillance et de suivi
vous pouvez très bien assurer la pose et laisser le suivi et la surveillance au service, médecin et IDE, où est hospitalisé le patient
il faut les rédiger et valider
ce qui vous permet de réaliser la pose – être le conseil en cas de problème sans avoir à assure rle suivi en temps réel
réponse brillante de Christophe j’ajouterai que la chiralité ne s’exerce pas sur la fibre nerveuse contrairement à la fibre myocardique ; il n’y a donc pas de bénéfice par rapport au mélange racémique – pour la durée, compter 20 minutes par milligramme en moyenne , un peu plus long avec la forme isobare car: mais elle ” s’étale” moins – la première cause d’échec serait le biseau à cheval sur la dure mère avec une injection intrathécale partielle donc un effet moindre
la première chose est d’informer la patiente sur le rapport risque bénef de la péridurale. En effet, il n’y a pas de contre-indication mais je passerai un coup de fil à son neurochirurgien pour le valider – je tracerai son avis dans le dossier et je “sénioriserai” la pose de péridurale – j’opterai aussi pour une APD “chirurgicla en cas de césarienne”
La principale cause de neuropathie post op est la chirurgie loin devant la position et l’ALR. le problème est d’écarter l’ALR qui est souvent accusée injustement et ca arrange bien certains … suivez mon regard ! tous les blocs sont concernés je dirai en proportion de leur réalisation pour la macsf j’avais réalisé un résumé à la sfar il y a quelques années
Réclamations après anesthésie régionale périphérique:
Que nous enseignent les dossiers RCP du GAMM ?
Choquet Olivier,
Capdevila Xavier,
Marie-Claire LAXENAIRE
Pansard Jean-Louis,
Lopart Eric,
Mertés Michel
Farman Thierry
GAMM (MASCF, Sou Médical), Groupe ALR, 10 cours du Triangle de l’Arche
TSA 40100 92919 LA DEFENSE Cedex
Selon les apports annuels responsabilité civile professionnelle du Sou Médical – Groupe MACSF, une anesthésie régionale a été pratiquée dans environ 12 % des réclamations envers les anesthésistes-réanimateurs ; un tiers de cas concerne un bloc nerveux périphérique (BNP). Les dossiers de réclamation de la MACSF Sou médical concernant un dommage corporel après BNP ont été analysés par un groupe de 7 experts.
Méthodes
Chaque dossier était étudié par un expert qui complétait une feuille de recueil élaborée à partir de la littérature. Chaque dossier était présenté au panel d’expert qui analysait la pratique en référence aux connaissances médicales avérées, l’imputabilité et les manquements. Les résultats sont exprimés en nombre d’occurrence.
Résultats
75 dossiers consécutifs depuis 2001 ont été étudiés. Les techniques plus souvent concernées étaient un bloc interscalénique (15), axillaire (10), sciatique (10), fémoral (8), un cathétérisme nerveux (15). Le dommage étaient plus souvent une neuropathie (44 dont 7 positionnelles), un pneumothorax (5), une toxicité systémique (3), hématomes (4), syndrome de loges (2). Les experts constatent un état antérieur a été méconnu (7), l’origine incertaine (chirurgie, position, garrot, ponction) d’une neuropathie (12), considèrent l’imputabilité inexacte (8). Les principaux manquements ont été un défaut d’information sur les risques (48), sur les alternatives (32), défaut de surveillance postopératoire (23), défaut technique (19), comportement à risque (17), défaut de traçabilité (12), prises de risque (39)
Discussion
Le dommage corporel est plus souvent une neuropathie. La plupart des complications classiques sont observées. Le raisonnement médico-légal est souvent compliqué par un état antérieur ou l’incertitude du mécanisme lésionnel.. Une information spécifique, la tracabilité, le respect des référentiels Sfar, l’évaluation du rapport bénéfice risque sont primordiaux aux yeux des experts
Bonjour,
l’ALR n’est pas en cause, le bloc pudendal par voie périnéale ne concerne que les terminales du plexus … par voie glutéale parasacrée on pourrait imaginer une atteinte sciatique ce qui n’est pas la procédure réalisée. L’enfant présente vraisemblablement une atteinte du nerf fibulaire commun au col de la fibula par compression directe per opératoire. pour le confirmer il faut demander un EMG étagé bilatéral et comparatif en suggérant le niveau et l’étiologie
BIEN SUR QUE NON
le nerf fibulaire commun n’est pas sur la trajet d’un bloc au canal des adducteurs il ne peut s’agir d’une atteinte directe par l’aiguille. si le mécanisme invoqué serait une toxicité des anesthésiques locaux, il y aurait un déficit tibial. Il faut demander un EMG bilatéral et comparatif en précisant qu’il s’agit probablement d’une atteinte au col de la fibula et une IRM focalisée sur ce site et analysant le nerf sur so n trajet pour montrer qu’il est sain au niveau poplité
vous pouvez me citer comme avis d’expert
Olivier Choquet
Le chirurgien peut voir l’anesthésique local qui diffuse au niveau du psoas iliaque… et alors !
oui, il faut informer le chirurgien car il va trouver du jus
on trouve le benéfice d’une infiltration : épargne morphine – gain score douleur mais pas de miracle c’est pas une péri
et efficace stt abord postérieur
on trouve des cas report et étude randomisée
World Neurosurg. 2019 Jun;126:e779-e785. doi: 10.1016/j.wneu.2019.02.149. Epub 2019 Mar 8.
Postoperative Analgesic Efficacy of the Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block in Patients Undergoing Lumbar Spinal Decompression Surgery: A Randomized Controlled Study.
Yayik AM1, Cesur S2, Ozturk F2, Ahiskalioglu A3, Ay AN2, Celik EC2, Karaavci NC4.
Author informationolivier
Oui, la douleur est souvent modérée… pas toujours. Je ne fais pas de chirurgie cardiothoracique
Macaire rapporte une grande efficacité des cathéters ESP en chirurgie cardiaque. J’ai réalisé quelques fois un bloc parasternal en traumatologie avec un soulagement notable.
l’utérus est un viscère dont l’innervation est autonome. je présume que cette patiente avait une innervation autonome afférente haute, par le nerf vague par exemple
