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Bonjour,
Hier, un protocole OFA chez un patient de 80 ans, 70 kg, pour une chirurgie rachidienne.
ATCD: HTA (sous IEC), hypercholestérolémie, AOMI (sous PLAVIX stoppé pour la chirurgie), évaluation cardiaque pré-opératoire satisfaisante (FEVG conservée, pas d’HTAP, pressions de remplissage normale). ASA 2.
Chirurgie: laminectomie de L3 à S1 + ostéosynthèse pour canal lombaire étroit. 800cc de saignement. Durée = 2h
Déroulement de l’OFA: j’ai perfusé le patient 30 min avant son entrée dans le bloc avec une perfusion de DEXDOR 70 gamma dans 250cc de sérum physiologique, sur 20 min. Si bien qu’à son arrivée, le DEXDOR a eu le temps de s’installer et le patient arrive avec la sédation caractéristique coopérative des alpha2-agonistes. A son entrée au bloc, FC=45 bpm TAS=140/75 mmHg
Par ailleurs, 3 laryngoscopies pour IOT difficile imprévue avec vidéo-laryngoscope Kingvision + mandrin d’Eichmann. A noter que durant ces 3 laryngoscopies, pas de réaction hémodynamiques ni de tachycardie.
Entretien en TIVA (propofol AIVOC, kétamine 0.25 mg en bolus et relais IVPSE 0.25 mg/kg/h, lidocaïne 2 mg/kg en bolus relais IVPSE 1 mg/kg/h Mg2+ 3g en infusion lente sur 20 min, DEXDOR 0.5 à 1 gamma/kg/h). Monitorage habituel BIS, NMT, T°… Analgésie multimodale: DEXAMATHESAONE 4 mg, PROFENID 25 mg, PARACETAMOL 1g
800cc de diurèse. Remplissage 1.750cc. Pas de transfusion (Hb=12 g/dl en fin de bloc). Au réveil, patient bien sédaté, non douloureux. Dans le service, revu à J1, morphine oral 5 mg (1 demande) + paracetamol.Mes observations durant l’intervention: (d’un point de vue purement personnel)
-OFA et chirurgie du rachis, tout à fait possible, sans problème au moment du DV
-je note une différence d’effet entre la dexmédetomidine et la clonidine. En effet, je constate que le DEXDOR est plus bradycardisant et moins hypotenseur que la clonidine qui pour elle, c’est l’inverse plus hypotensive que bradycardisante.
-le DEXDOR chez l’hypertendu: le patient est bradycarde mais garde une pression artérielle plutôt élevé (TAS=140/75 mmHg) alors que pour la clonidine, l’hypertendu voit sa pression plus diminuée (d’où l’intérêt pour certains de la prémédication à la clonidine chez l’hypertendu)
-pas de problème particulier à utiliser des alpha2agonistes pour une chirurgie hémorragique, quand il y a eu une hypovolémie => remplissage avec bonne réponse, diminution de l’infusion de la dexmédétomidine.
-la dexmédetomidine est plus maniable que la clonidine et je trouve plus adapté pour le sujet âgé
-effet vasoplégiant du Mg2+, pas toujours évident à gérer effectivement donc je comprends que ça ne fasse pas l’unanimité dans l’OFA
-KETAMINE et OFA chez le sujet âgé: peut-être que 0.25 mg/kg/h c’était trop… D’autant plus avec les potentialisations de toutes les drogues…
-je constate aussi la gestion de la douleur qui survient de manière décalée à J1 avec le recours à la morphine oraleEt vous ?
Une vidéo très intéressante et une anesthésie élégante. Merci pour ce lien !
J’avais une question concernant les situations d’hyperalgésie en SSPI: pour être plus clair, un patient qui reste douloureux, malgré un protocole OFA bien conduit, en excluant une complication chirurgicale, fortes doses de morphine mais sans grand succès.
Il y a bien sûr la possibilité de la kétamine (mais effet sédatif), de la clonidine (longue demie-vie, effet sédatif prolongé) de l’amitriptytiline (Estebe), de l’acétazolamide pour une douleur diffuse de coelioscopie (Collange). Est-ce que la lidocaïne a sa place dans cette situation ? A une époque, on l’utilisait en aiguë pour les douleurs de coliques néphrétiques/pancréatite aiguë. Est-ce que la dexmédétomidine a sa place également ? SI c’est le cas pour vous, quel protocole utilisez-vous ?Je ne remets bien évidemment pas en cause la nécessité de la titration morphinique mais est-ce que l’OFA ne nous amène pas à revoir l’arsenal thérapeutique pour le traitement d’une douleur aiguë en SSPI, en dehors de la titration morphinique et en dehors des médicaments qu’on connait déjà (kétamine, laroxyl).
Une petite question:
pour la KETAMINE, pour une intervention > 1h, en OFA, est-ce que vous adaptez votre protocole, en fonction du type de chirurgie ou du terrain ?
Pour ma part:
-chirurgie majeure ou patient à risque d’hyperalgésie ou de douleur chronique post-opératoire: 0,5 mg en bolus relais IVPSE 0,25 mg/kg/h
-chirurgie mineure ou coelioscopie: 0,25 mg/kg bolus relais IVSPE 0,15 mg/kg/hDans notre service, nous avons une patiente qui doit être prise au bloc pour une ostéosynthèse rachidienne TT1L3 et qui est atteinte d’une mastocystose avec évidemment nombreuses réactions anaphylactiques sévère (allergie aux AINS, à la morphine, codéine etc…) et un SAS non appareillé. Est-ce que c’est pas une indication idéale d’OFA ? (bon pas de possibilité des AINS). Est-ce que l’allergie vraie à la morphine, ça existe ? Est-ce qu’il existe une allergie croisée aux morphino-synthétiques ? Il semblerait qu’elle ait des patchs de fentanyl… Si vous ne le faisiez pas en OFA, quel type d’anesthésie feriez-vous ? Prémédication ?
Bonjour,
Je me faisais plusieurs réflexions concernant l’analgésie post-opératoire, plus particulièrement pour les patients hyper-algésiques ou à risque d’hyperalgésie post-opératoire et dans les situations de chirurgie lourde où le patient ne peut être rapidement déperfusé.
Quelle est la place de la kétamine en post-opératoire ? Par exemple, 2 gamma/kg/min à J1, 1 gamma/kg/min à J2 ? En PCA avec l’association morphine/kétamine ?Quelle est la place des alpha2 agonistes en post-opératoire ? En association avec une PCA morphine ? En IVPSE entre 0,1 à 0,2 gamma/kg/h ?
Quelle est votre expérience ?
Qui a une expérience de l’OFA dans la chirurgie rachidienne lourde ? Ou plutôt, est-ce qu’on peut en faire dans ce type de chirurgie ?
Concernant le décubitus ventral et l’utilisation des alpha-2agonistes, est-ce qu’il y a des précautions particulières en dehors de celle qu’on fait couramment ?Merci Mr Estebe pour ces précisions. Quand vous utilisez l’amitriptilline en SSPI, pour les jours qui suivent le post-opératoire, vous maintenez un traitement anti-douleur neurogène (par amitriptilline ou gabapentinoïdes) combien de temps ? En fonction de l’intensité douloureuse me direz-vous… et en per-os si possible, dans le contexte de RRPC ?
Et la kétamine per-os, qui en a l’expérience ?Bonjour,
Est-ce qu’il y a du nouveau sur l’HPP et CHITOSAN dans la littérature ? Est-ce des maternités niveau 3 l’ont déjà expérimenté ?
Ok, merci pour ces précisions. Au final, une question qui peut se poser c’est “comment anticiper qu’un patient sera hyperalgésique au réveil et identifier des FDR qui ferait démarrer précocement l’amitriptilline ?
Salut Matthieu !
Content de te voir parmi nous.
Concernant la chirurgie carcinologique ORL, la présence d’un lambeau est normalement une contre-indication à l’utilisation d’alpha-2 agonistes (du fait de l’action vaso-constrictrice périphérique) est-ce toujours vrai ?Pour la réponse de Mr Estebe, concernant sa réponse, si j’ai bien compris:
Dans le cas d’une douleur intense aiguë (sans complication d’étiologie chirurgicale) avec fortes doses de morphine: amitryptilline 25 mg.
Si douleur neuropathique, même chose mais moindre dose (12,5 mg).
Pour ma part, je fais de la kétamine faible dose (5 à 10 mg).
Avez-vous de la littérature sur les tricycliques dans la douleur post-op chirurgicale ?
Dans tous les cas, s’agit-il d’une dose unique ou bien vous le maintenez en post-opératoire ?
Que pensez-vous des PCA morphine/kétamine ou morphine/clonidine ?Bonjour,
J’avais (encore !) plusieurs questions:
Par rapport au terrain hyperalgésique, quelle stratégie d’analgésie post-opératoire avez-vous ? L’échelle de Kalkmann ne fait pas l’unanimité, utilisez-vous une autre échelle en pratique ? Avez-vous des schémas posologiques pour les gabapentinoïdes ? Débuté plus tôt (genre 1 semaine avant la chirurgie) ? A maintenir plus tard (combien de jours en post-opératoire) ? Et la dose, progressivement croissante ?Pour le LAROXYL en SSPI, dans le cas des patients douloureux, est-ce que vous n’avez trop d’effet sédatif ? Est-ce que l’ANAFRANIL, moins sédatif, pourrait être utilisé ?
Bonne journée et d’avance merci !
Salut à tous !
Content de voir que de plus en plus de MAR se mettent à cette technique.
J’aurais juste quelques remarques concernant la chiururgie bariatrique en OFA: j’avais lu qu’ il est préconisé de faire esmeron-bridion et non plus celocurine (la société des anesthésistes anglais de chirurgie bariatrique a émis des recommandations dans ce sens.)
Pour la clonidine, j’avais retenu classiquement qu’il fallait éviter les bolis du fait d’un risque d’HTA paradoxal.Pour ma part, ce jour, j’ai eu un “échec” d’OFA.
Indication opératoire: cholécystectomie, coelioscopique, procédure longue et compliquée, mise en place d’un drain de Ker et d’une lame…
PAtient âgé, 85 ans, HTA, diabète, cardiopathie ischémique stenté. Allergie: AINS (choc anaphylactique). Patiente très hypertendue à son arrivée (TAS=220 mmHg)
Procédure OFA associant dexaméthasone 4 mg, clonidine 75 gamma en IVL puis relais IVPSE 75gamma/h, kétamine 0.15 mg/kg en bolus pusi relais IVPSE 0.15mg/kg/h, lidocaïne 2mg/kg en bolus puis relais IVPSE 1.5 puis 1 mg/kg/h, magnésium 2g
Durée opératoire = 4h (oui oui, vous avez bien lu…)
En per-opératoire, sur le plan anesthésique, pas de problème particulier. Analgésie post-opératoire: paracétamol (j’ai choisi de ne pas faire de nefopam car sujet âgé, pas d’AINS évidemment car notion d’allergie sévère). Du coup, choix limité…Et en SSPI, patiente très algique, j’ai également fait de l’acétazolamide 500 mg, en IVL, en pensant à une douleur diffuse de coelioscopie (je sais que certains le font et que ça donne parfois des bons résultats) mais non, pas d’efficacité.
Donc titration de morphine 8 mg et kétamine 5 mg… Appel du chirurgien pour éliminer une complication, pas d’étiologie. La patiente décrit en fait une douleur pariétale, en regard du drain et de la lame. J’avais pensé initialement à faire un TAP block mais comme j’avais fait de la lidocaïne IV, je suis coincé avec la toxicité des AL. Et c’est pas non plus facile d’aller slalomer avec son aiguille entre les pansements.
Donc, au niveau de ma réflexion, en sachant que les AINS sont des antalgiques très efficaces sur les douleurs coelioscopiques et que c’est un composant essentiel de l’OFA, est-ce que si il y a une CI aux AINS, cela exclut de facto l’OFA ? Avec cette exépérience, j’aurais tendance à dire oui mais je ne sais pas comment aurait été la patiente si j’avais fait un protocole standard…Et puis d’autres questions également:
Est-ce que la toxicité de la lidocaïne est diminué lorsqu’elle est associée au propofol IV du fait de l’émulsion lipidique qui compose le propofol ? Effet trapping potentiel ? Donc efficacité analgésique diminué en théorie ?Est-ce qu’on peut, même sur des interventions longues, faire plutôt un modèle d’administration lidocaïne bolus plutôt que IVPSE ? Est-ce que ça permettrait de diminuer les posologies de lidocaïne ? Et du coup, si on fait lidocaïne seulement en bolus, sur une intervention longue > 2H, sans APD, en ayant un intervalle de temps suffisamment long (demie-vie 1,5h en bolus vs 3 à 4h en IVPSE) pour faire une ALR (genre TAP block ou bloc du carré des lombes), qu’en pensez-vous ?
J’attends vos remarques et réponses !
Est-ce que quelqu’un a une notion de l’OFA en chirurgie du rachis ? J’ai lu une étude utilisant le dexdor qui donnait de bons résultats.
Concernant l’OFA TIVA vs OFA AlR (APD), c’est une grande discussion en effet !En relisant certains posts, je me suis fait un peu peur avec les interactions AL lidocaïne IV/TAP block naropéïne/Kt cicatriciel/infiltrations… Si Lido IV = seul AL et rien d’autre…
Bonjour Mr Estebe,
Est-il possible d’avoir plus de précisions sur le protocole d’administration fractionnée de la kétamine ? Est-ce qu’il s’adresse à des patients particuliers (par exemple, douloureux chronique à risque hyper-algésique en post-op) ? D’avance, merci de vos précisions.
Bien cordialement.
