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Bonjour,
Pour ma part, afin de réduire les doses et éviter les chevauchements potentiellement toxiques d’AL, j’utilise seulement la lidocaïne en bolus à 2mg/kg à l’induction puis seulement en boli si nécessaire à 1 mg/kg (avant j’augmente l’imprégnation en alpha2agoniste en cas de stimulus nociceptif mal contrôlé. Donc ce que je constate, c’est que mes doses de lido IV sont moins élevées et je fais en sorte de rester à distance d’une éventuelle infiltration chirurgicale (au moins 1h). Quant à la dose d’infiltration chirurgicale, je demande une dose faible, 1,5mg/kg (je divise par deux le seuil maximale de la naropéïne).
Bonjour,
Oui, j’en ai fait pas mal dans cette discipline aussi bien dans les chirurgies légères type hernie discale que sur des chirurgies lourdes (scoliose, arthrodèse étagées).
C’est une population de patients qui se prête bien à l’OFA: douloureux chroniques, risque d’hyperalgésie post-opératoire.
Pas de problème pour le décubitus ventral lorsqu’on a administré du Dexdor ou de la clonidine: les alpha2agonistes diminuent certes le tonus sympathique mais préservent la réactivité sympathique. Donc en cas de saignement et j’ai eu le cas, avec un remplissage vasculaire adéquat, il n’y a pas plus d’instabilité hémodynamique.
Les résultats en post-opératoire sont satisfaisants alors n’hésitez pas à vous lancer !
Bonjour Jean-Pierre,
Merci pour cette information ! Je vais me le procurer.
Bonjour,
Concernant les posologies usuelles, si patient non obèse, j’urilise le poids idéal théorique. Pour les obèses, le poids ajusté.
Je débute la perfusion le plus précocement possible: sur 20 min dans 250cc de sérum physiologique à 0,5 gamma/kg pour un patient jeune et 0,25gamma/kg pour un patient âgé > 70 ans.
Je complète au moment de l’induction par une nouvelle dose en titrant jusqu’à obtenir une sympatholyse adéquate.
En faisant la dose en 2 fois, je constate que c’est mieux toléré sur le plan hémodynamique car l’effet vasculaire des alpha2agonistes tient compte de sa rapidité d’administration.
Bonjour Vincent,
j’ai fait plusieurs fois 1 gamma/kg en dose de charge sur 10 minutes. Alors j’ai eu parfois plusieurs effets:
-une bradycardie < 40 bpm, surtout chez le sujet jeune qui a un tonus para-sympathique elevé
-l’effet paradoxal hypertensif avec TAS > 150 mmHg
-l’effet hémodynamique est d’autant plus marqué quand la dex est passée rapidement. Ainsi, j’essaye de la passer plus lentement chez le patient âgé, plus sensible à une drogue sympatholytique qu’un patient jeune.Du coup, je préfère quand même le passer sur 20 min, idéalement dans 250 cc de sérum physiologique: en le faisant passer au fil, les 250 cc de sérum phy passent sur 20 min, ça me permet de compenser de manière très empirique le jeûn.
Pour les doses de charge, je commence à diminuer: je fais plutôt 0.75 gamma chez le jeune et 0.5 gamma/kg chez l’âgé et je réinjecte au besoin 0.25 gamma/kg si besoin. En 2 fois, je trouve que c’est mieux toléré, comme si je faisais une pseudo-titration.
Salut Vincent !
Alors je partage ton avis, je fais les mêmes constatations:
-moins de morphino-synthétiques=> moins de morphine post-op=> moins de confusion post-op
-kétamine faible dose effet neuroprotecteur ? Y’a des études dans ce sens sur le neruo-lésé, je ne sais pas ce qu’il en est sur le sujet sain
-alpha2agonistes: inducteur physiologique du sommeil donc meilleur réveil ?Bonjour,
J’ai fait un peu d’OFA en orthopédie/traumatologie, pour les sujets âgés, je privilégie le dexdor plutôt que le catapressan (car moins hypotenseur). Pour ma part, avec l’OFA, je fais toujours un alpha2agoniste, quelque soit le type de chirurgie. Pour les anesthésiques locaux, si ALR (ce qui est ce qu’il y a de plus répandu), je ne fais pas de lidocaïne IV. C’est soit ALR soit lido IV afin de ne pas avoir de toxicité des AL. Pour le reste, je n’ai pas d’autres éléments de réponse à apporter pour l’othopédie/traumatologie par rapport à mes collègues.
Pour la question des patients douloureux chroniques, sous opioïdes, je fais comme Jean Pierre Estebe.
Bonjour,
J’ai relu avec attention les commentaires sur la problématique de l’OFA.
-terrain: patient diabétique, dysautonomie, douloureux chronique aboutissant à un déséquilibre du système nerveux autonome => hyperactivité sympathique pré-opératoire avec patient tachycarde FC=100
-pour la clonidine, je constate qu’elle est plus hypotensive et moins bradycardisante que le dexdor mais vous ne disposez peut-être pas du dexdor au bloc. Pour la posologie, 1gamma/kg à cet âge et vu le terrain (diabétique donc déséquilibre du système nerveux autonome et plus grande sensibilité à une drogue sympatholytique), je fais un peu moins: 0,5 à 0,75 gamma/kg et le plus précocement possible car cela met du temps à s’installer. Et comme la clonidine est plus hypotensive, avec la potentialisation des hypnotiques, on a forcément une hypotension (d’autant plus qu’il y a eu 2 bolis rapprochés), et chez cette patiente dont la pression artérielle avant induction est plutôt basse. TA=100/60
-y’a t-il eu une épreuve de remplissage en per-opératoire ? J’élimine cette hypothèse car les alpha2agonistes doivent être utilisés en situation de normovolémie, contexte ici de patient septique (abcès + tachycardie)
-l’hypoxie modérée (Sat=94%) peut participer à la tachyardie et à la polypnée
-comment était la capnie ? la glycémie ? Une hypoglycémie pouvant participer à la tachycardie
-pas de BIS donc plus difficile à apprécier la profondeur d’anesthésie. Même s’il est vrai qu’il faut interpréter sa valeur avec prudence, à combien de MAC en halogénés sévorane étiez-vous ?
-j’utilise volontiers le Mg2+ (40mg/kg), en sachant que son efficacité fait débat, j’ai une bonne stabilisation rythmique cardiaque donc moins de tachycardie
-pour approfondir vite, je fais lidocaïne 1mg/kg en bolus, j’évite les bolus de clonidine
-je n’utilise pas de beta-bloquants (brevibloc) car cela me gêne d’utiliser une drogue qui altère le baro-réflexe, au contraire des aplha2agonistes
-dans le cas des patients où l’on est limité par la majoration d’un hypnotique (propofol) et qu’ils ne sont pas synchro ou tachypnéique, je fais un bolus d’hypnovel. L’effet dépresseur respiratoire de la BZD sans l’effet hémodynamique permet de ralentir la FR voire même de les raccrocher en VSAI ou VAC.Bonjour,
Pour faire suite aux remarques/questions:
-en général, je curarise pour l’intubation, que je sois en OFA ou pas. En commençant suffisamment tôt l’alpha2agoniste, je n’ai que très peu de réaction à l’intubation. Sinon, oui quand la chirurgie ne nécessite pas de curares, j’intube sans curare (sauf difficulté), l’induction est juste un peu plus longue je trouve.-pour la chirurgie bariatrique: c’est le rocuronium (Lean Body Weight) qui est privilégié et si on se retrouve sur une intubation/ventilation impossible, il suffit d’antagoniser avec le sugammadex (poids ajusté) dont le délai d’action est très rapide. La célocurine est déconseillé chez l’obèse car le bloc neuro-musculaire polarisant va augmenter la consommation en oxygène des muscles et diminuer le temps de réserve d’oxygène et donc ils désaturent plus vite. De plus, le sugamadex permet de décurariser des blocs profonds, très utile dans ce type de chirurgie. La prostigmine est moins efficace chez l’obèse.
-pour les problèmes de curarisation, je n’en ai pas en OFA. Est-ce que c’est parce que j’utilise du Mg2+ ? Cela potentialise bien et augmente la durée des curares. Et ce, aussi bien avec le rocuronium/cisatracurium/atracurium
Bonjour,
Alors pour ma part:
-pour l’alpha2agoniste: quand j’utilise le dexdor je fais la dose de charge 1 gamma/kg sur 20 min (si patient âgé, je fais plutôt 0,5 gamma/kg) le plus précocement possible, avant l’entrée en salle du patient. L’effet est là, le pic d’action est à 1h, le patient est sédaté mais réveillable. Puis si intervention courte 1h, je l’utilise après la dose de charge en IVPSE et j’adapte la vitesse (ma dilution 10gamma/cc) en modifiant par pallier de 0,25cc. Jamais de bolus.-pour la lidocaïne, si intervention 1h, relais IVPSE (dilution 10mg/cc) et quand j’ai besoin d’appronfondir vite ou que j’estime qu’il y a un stimulus nociceptif, je fais un bolus de lidocaine 1mg/kg. L’effet est rapide. En IVPSE, je suis à 1,5 mg/kg/h puis au bout de 2h je baisse à 1 mg/kg/h et à partir de 4h, je baisse à 0,5 mg/kg/h. Si je fais un bolus, je divise la vitesse par deux (cf topo d’Estebe sur la pharmaco de la lidocaïne)
-pour la kétamine, alors je me suis basé sur les études de Georges Mion. D’après ce que je comprends, c’est la concentration plasmatique qui compte et pas l’effet bolus donc ma vitesse de kétamine reste stable, je ne diminue pas la vitesse. Pour une chirurgie majeure (ou terrain à risque d’hyperalgésie), je fais un bolus de 0,5 mg/kg puis relais IVPSE 0,25 mg/h. Dans le cas d’une chirurgie mineure, bolus de 0,25 mg/kg relais IVPSE 0,15 mg/kg/h.
-pour le magnésium (oui je sais, c’est discuté): bolus seul sur 45 min de Mg2+ 40 mg/kg, pas d’entretien. De Kock me disait qu’un bolus suffisait.
Donc dans l’OFA, les variables pour l’hypnose/antinoception j’utilise la lidocaine et l’alpha2agoniste et bien sûr l’hypnotique. La kétamine reste stable.
Voici les questions:
Je viens de lire un commentaire de Vincent Collange, nos amis belges feraient des bolus de dexdor. Si oui, de combien ? Et pourquoi ? Est-ce qu’il n’y pas un risque d’HTA paradoxal par stimulation des récepteurs alpha2 agoniste post-synaptique ? J’ai essayé de le passer plus rapidement que 20 min et j’avais cette HTA et bradycardie.Je lisais un commentaire de Jean-Pierre Estebe: qu’en est-il de la pharmacinétique de la kétamine ? Est-ce qu’en cas de perfusion prolongée, il y a une accumulation et donc ça nécessite de diminuer le débit de perfusion et de quelle manière ?
Pour la chirurgie hépatique, comment faites-vous ? En sachant que la clonidine s’élimine par voie rénale et le dexdor par voie hépatique et qu’il y a une accumulation de métabolites hépatiques de la lidocaïne ? OFA péri ? OFA TIVA ? Cela dépend également s’il y a une cirrhose/HTP/IHC ou foie sain (cf travaux de Kock sur le bénéfice de la clonidine qui diminue l’HTP et donc le saignement et donc le recours transfusionnel dans la transplantation hépatique)
Pour la chirurgie thoracique, avec thoracotomie: OFA péri ? OFA BPV ? OFA TIVA ?
ça fait beaucoup de questions !
Merci !J’ai (encore) des questions sur l’OFA et chirurgie carcinologique hépatique: Quelles stratégies OFA proposez-vous ? OFA avec APD (bien évidemment, grande discussion autour du risque de troubles d’hémostase) ? OFA total IV ?
Je réfléchissais à cela et je relisais une étude de 1998 dans Anest Analgesia de Marc de Kock sur la transplantation hépatique et l’effet bénéfique de la clonidine sur ce type de chirurgie. Est-ce que la dexmédetemodine est adapté compte-tenu de son élimination hépatique ?Merci Vincent pour ta réponse.
Pour ma part, on n’a pas de Xylocard (trop cher) donc on fait la xylo qu’on utilise en ALR: à titre personnel, j’utilise toujours la 1%, en cas d’erreur, si jamais il y a un bolus, le risque de surdosage est moindre. Pour la PCA morphine avec adjuvant kétamine, c’est effectivement ce que j’ai lu, j’ai écrit à Georges Mion, j’attends sa réponse.Bonjour,
Pour la lidocaïne, je suis l’avis de Jean-Pierre Estebe et Vincent Collange: on l’arrête en sortie SSPI. Et d’un point de vue pratique, c’est plus simple pour nous car ça nous évite de les envoyer en USC où les places sont chères. Par contre, je n’ai jamais constaté de veinite, je ne savais pas qu’on pouvait avoir ce problème.
J’avais une question pour le post-opératoire:
-en SSPI, je titre 1mg par 1mg et non par 2mg. Est-ce que dans une stratégie OFA on peut également réduire la dose par titration pour avoir la dose minimale efficace ?
-en post-opératoire, nous mettons des PCA (on n’est pas encore passé à la morphine orale sub-linguale). Pour certains patients à risque d’hyperlagésie (un vaste sujet que celui d’anticiper et d’identifier ces patients à risque), je fais parfois une PCA morphine/kétamine avec un ratio 1 mg morphine 1mg kétamine. En effet, c’est une manière de continuer la kétamine à très faible dose pour des patients à risque (heureusement, ce n’est pas la majorité) dans le service en évitant de mettre un PSE de kétamine (impossible de maintenir un tel produit sans faire peur aux IDE des étages). Est-ce qu’il faut un ratio plus grand de kétamine (1,5 voire 2 mg) et est-ce c’est adapté selon vous ?Bonjour à tous,
Toujours aussi ravi de lire tous ces commentaires et échange d’expérience qui nous permette de progresser dans notre pratique.
Je voulais vous faire part d’un cas que j’ai fait en OFA et qui est “particulier”: en effet, avec une confrère de notre service, une patiente a été opérée 2 fois pour une chirurgie carcinologique gynécologique (annexectomie élargie, omentectomie, hystérectomie, curage gangionnaire).
1ère fois= laparotomie sous-ombilicale, durée = 2h avec OFA et APD lombaire haute L1L2 avec NAROPEINE dose de charge 0.475% 5cc + CLONIDINE 0.5 gamma/kg soit 40 gamma puis utilisation per-op NAROPEINE 0.2%. Associée IV avec KETAMINE/PROPOFOL AIVOC/Mg2+/analgésie multimodale standard2ème fois= reprise 1 mois plus tard, abord coeliscopique, durée = 2h, c’est moi qui l’a prend en charge en faisant OFA total IV (DEXDOR/PROPOFOL/KETAMINE/Mg2+/LIDOCAINE/analgésie multimodale).
J’ai donc pu faire, sur une même patiente, les 2 versions. Dans les 2 cas, excellente qualité d’analgésie, pas de titration morphinique en SSPI. A noter un bloc moteur la 1ère fois sur l’APD lombaire haute car un peu trop chargée. Une tendance à plus d’hypotension dans le cas de l’APD lombaire (d’autant plus qu’elle a eu de la CLONIDINE péridurale) avec recours à de la néosynéphrine. Dans le 2ème cas, avec le DEXDOR, meilleure stabilité hémodynamique, PAS tendance haute. L’impression que j’ai eu, c’était plus facilement maniable du point de vue de l’anesthésie en total IV version DEXDOR qu’avec APD lombaire haute NAROPEINE + CLONIDINE.
Bon, je suis d’accord, il ne s’agit que d’un cas mais comme c’est la seule patiente qui a pu bénéficié des 2 protocoles OFA, j’ai pu comparé.
LA grande discussion qui se profile… OFA APD vs OFA TIVA ? Vincent Collange nous a fait par d’un bon article là-dessus (bon, il est vrai que dans l’article il utilise de l’ULTIVA…)Pour répondre à Vincent: pour la prémédication dexdor, je l’ai perfusé moi-même avec une valve-anti retour avec une perfusion de 250cc de sérum physiologique, le patient était dans le couloir de la salle de bloc, non scopé et j’allais très régulièrement le voir. Evidemment, le mieux serait de le faire dans une salle de préparation (comme on peut en avoir pour de l’ALR) mais logistiquement, pour nous c’est compliqué car on n’a peu de place. Après, est-il absolument indispensable et impératif que le patient soit scopé quand on perfuse en IV lente sur 20 min du dexdor ? j’ai choisi de le faire dans 250 cc de sérum physiologique et pas 100cc car vu le volume du soluté, même au fil, le temps que tout passe, ça prendra au moins 20 min donc pas de risque d’une administration trop rapide du dexdor. Pour la clonidine (c’est moins bradycardisant, c’est vrai) je le fais souvent et je n’ai jamais eu de souci. L’intérêt majeur, c’est qu’en le perfusant de manière précoce, le patient arrive sédaté, coopérant. J’ai lu des messages précédents sur un problème de tachycardie au moment de l’intubation qui s’amende au moment de l’incision chirurgicale, je pense que c’est un problème de délai d’installation du dexdor. C’est plutôt long, au moins 30 min avec un produit totalement installé en 1h.
Pour Julien, des “échecs”, si on peut appeler ça comme ça, on en a toujours. J’avais quelques remarques questions: au moment du pic hypertensif (même si au regard de ce que vous rapportez, c’est lié à l’incision chirurgicale): est-ce qu’il y aurait pu avoir un bolus de clonidine avec pic hypertensif paradoxal des alpha2-agonistes ?
J’avais quelques petites questions sur dexdor/clonidine/prémédication:
-quelle stratégie de prémédication avez-vous chez les patients beta-bloqués quand vous utilisez le dexdor en OFA ?
-chez les patients hypertendus (sous IEC, ARA2 surtout), quel autre anti-hypertenseur de substitution faites-vous ? Utilisez-vous la clonidine dans ce cas là ?
-Gardez-vous une place pour la clonidine en prémédication orale ? Si oui, dans quelles indications ? Je sais que l’idée étant de limiter au maximum la prémédication (j’imagine volontiers qu’un patient prémédiqué sous clonidine pour aller debout au bloc, ça ne doit pas être simple.)
Merci !