Auteurs : JM Wurtz, O Choquet, R Martin
Date de publication : 24 février 2012

ALR en obstétrique

Particularité de l’obstétrique.

Les techniques d’anesthésie locorégionales rachidiennes sont largement utilisées dans le cadre de l’obstétrique. Elles ont permis de faire reculer considérablement le recours à l’anesthésie générale, notamment pour les césariennes, contribuant ainsi à la réduction des accidents chez la mère et l’enfant au cours de la naissance. Dans le cadre d’un accouchement par voies naturelles, on réalise le plus souvent, à titre purement analgésique, l’anesthésie péridurale. On préfère alors parler d’analgésie péridurale obstétricale. Le recours à la rachianesthésie est dans ce cadre beaucoup plus restreint. Cette technique d’anesthésie devient cependant prépondérante en cas d’accouchement par césarienne. L’analgésie péridurale obstétricale, comme tout acte d'anesthésie, aura été précédée d’une consultation pré-anesthésique et est réalisée dans une salle équipée du matériel adéquat, adapté à votre cas et vérifié avant chaque utilisation. Au cours de son déroulement, vous serez prise en charge par une équipe comportant le médecin anesthésiste-réanimateur, la sage-femme, et éventuellement une infirmière anesthésiste diplômée d'état. Comme pour toute anesthésie, vous serez relié aux différents appareils de surveillance et de l’oxygène vous sera éventuellement administré par un petit système placé à l’entrée de vos narines. L’analgésie péridurale obstétricale utilise un mélange d’anesthésiques locaux faiblement concentrés et de dérivés de la morphine. Une première dose est injectée au travers du cathéter pour démarrer l’analgésie. Celle-ci est ensuite prolongée pendant toute la durée du travail et de l’accouchement à l’aide d’une pompe automatique. L’analgésie péridurale n’est pas une obligation, c’est une option supplémentaire pour le bon déroulement de votre accouchement. Le fait d’accoucher sous analgésie péridurale découle toujours d’un processus logique qui a pris en compte la façon dont se déroule votre accouchement, la façon dont vous vivez et supportez les douleurs liées aux contractions, vos propres souhaits quand à la manière dont vous désirez vivre la naissance de votre enfant. Le fait de « faire ou de ne pas faire la péridurale » ne se programme pas à l’avance mais se décide, le plus souvent, pendant le travail, en fonction de la situation du moment. Il n’y a aucune règle précises, tout se décide « au cas par cas » dans le cadre d’une discussion avec l’ensemble des intervenants (gynécologue, sage femme et anesthésiste).

Quelques questions à propos de l’analgésie péridurale obstétricale.

Qu’apporte l’analgésie péridurale à mon accouchement ?

Comme son nom l’indique, l’analgésie péridurale à pour but de supprimer les douleurs provoquées par les contractions et les différentes phases de l’accouchement. Les contractions continuent à se faire mais elles ne vous font plus souffrir. La péridurale peut améliorer l’efficacité des contractions et faciliter la dilatation (l’ouverture) du col de l’utérus. La péridurale réduit le stress lié au travail obstétrical ce qui a un effet bénéfique pour votre enfant avant même sa venue au monde.

Pourrais-je « pousser » normalement sous analgésie péridurale ?

Jadis, l’analgésie péridurale était réputée augmenter significativement les difficultés à pousser en fin d’accouchement et donc, la proportion d’extractions instrumentales (nécessité à utiliser des instruments pour « aider le bébé à sortir » des voies naturelles). Ce n’est plus le cas actuellement en raison : Des anesthésiques locaux de nouvelle génération dont on dispose. Du fait que, pour l’accouchement, on utilise les concentrations les plus faibles des anesthésiques locaux. Enfin, les analgésies péridurales sont réalisées en fonction de protocoles écrits et validés ayant bénéficié d’une relative homogénéisation sur le plan national. Il est même fréquent qu’en toute fin du travail, lorsque votre enfant sera sur le point de naître, vous ressentiez une sensation de pression au niveau du vagin et/ou de l’anus, une sensation comme celle que vous ressentiriez si vous deviez aller à la selle. Cette sensation est parfois ressentie de façon un peu désagréable participe aussi à la possibilité de « pousser » et est donc respectée par de nombreuses équipes.

Quels sont les effets secondaires de l’analgésie péridurale obstétricale ?

Une sensation de jambes lourdes voir une difficulté à les bouger peuvent s'observer. C'est un effet sans gravité lié au produit anesthésique utilisé. Une difficulté transitoire pour uriner est fréquente lors d'un accouchement et peut nécessiter un sondage évacuateur de la vessie. Une baisse transitoire de la pression artérielle peut survenir. Si les dérivés de la morphine ont été utilisés, une sensation de vertige, des démangeaisons passagères, des nausées sont possibles. Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos peuvent persister quelques jours mais sont sans gravité. Mais il faut savoir que la péridurale n’est pas la seule responsable de douleurs au bas du dos. Votre grossesse et tout le déroulement du travail et de l’accouchement peuvent aussi engendrer de telles douleurs. L'anesthésie peut être insuffisante ou incomplète pendant les contractions. Une nouvelle ponction peut alors être nécessaire, de même qu'en cas de difficulté de mise en place ou de déplacement du cathéter. Exceptionnellement, des maux de tête majorés par la position debout peuvent apparaître après l'accouchement. Le cas échéant, leur traitement vous sera expliqué. Dans de très rares cas, une diminution transitoire de la vision ou de l'audition peut être observée. Des complications plus graves : convulsions, arrêt cardiaque, paralysie transitoire ou permanente ou perte plus ou moins étendue des sensations, sont très exceptionnelles. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année. Enfin, pour votre bébé, l'accouchement sous analgésie péridurale ne comporte pas plus de risque qu'un accouchement sans péridurale. De même, vous pourrez allaiter votre enfant tout à fait normalement après avoir accouché sous péridurale.

Et si une césarienne est nécessaire ?

Plusieurs cas de figure peuvent s’envisager. L’accouchement se déroule de façon normale et une anesthésie péridurale a déjà été posée. Une césarienne imprévue s’avère nécessaire. Sauf urgence extrême, la césarienne sera réalisée en renforçant la profondeur de votre péridurale par simple réinjection à travers le cathéter d’une dose de produit anesthésique plus concentré. L’accouchement était prévu par voie naturelle et peut-être même le travail avait déjà débuté mais la péridurale n’a pas été posée. Or pour une raison ou une autre, une césarienne devient nécessaire Sauf urgence extrême, votre césarienne sera réalisée sous rachianesthésie. Une césarienne est envisagée d’office à l’avance par votre gynécologue et on parle alors de césarienne programmée. Celle-ci sera réalisée le plus souvent sous rachianesthésie. La proportion de césarienne sous anesthésie générale à considérablement baissé. L’anesthésie générale présente un risque pour votre bébé et pour vous-même. Le simple fait d’être enceinte majore en effet, chez une même femme, les risques de l’anesthésie générale. La majoration du risque porte sur les difficultés d’intubation et les accidents respiratoires. De ce fait, l’anesthésie générale est réservée : Aux césariennes devant être réalisées d’extrême urgence. Aux situations où une anesthésie locorégionale ne peut être réalisée pour une raison médicale particulière. Lorsque l’on a voulu réaliser une anesthésie locorégionale mais que celle-ci a échoué ou que sont effet est imparfait. Enfin et surtout, l’anesthésie locorégionale vous permet d’être consciente lors de la naissance de votre enfant. Vous vivez donc cet important moment « comme si » vous aviez accouché par voie naturelle et pouvez accueillir votre enfant dès les premiers instants de sa vie.